Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Порядку

Форма

	Главе администрации муниципального образования Кандалакшский район
	от гражданина (-ки)
	(Ф.И.О.)
	проживающего (-ей) по адресу:
	Контактные телефоны

Заявление

    Прошу выдать мне, ____________________________________________ ,

                             (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____ N _________ , выданный _________________________

"___" _____________ _____ г., свидетельство о  выделении  социальной

выплаты   на  приобретение   (строительство)  жилого  помещения   на

территории _________________________________________________________

__________________________________________________________________ .

             (наименование муниципального образования)

    Состав семьи:

супруга (супруг) _________________________________________________ ,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____ N _________ , выданный _________________________

"___" _________ ____ г., проживает по адресу: ______________________

__________________________________________________________________ ;

дети:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Серия, номер свидетельства о рождении, кем и когда выдано	Проживает по адресу

Согласен (-на) на исключение меня из очереди на улучшение жилищных условий после приобретения (строительства) жилого помещения с использованием средств социальной выплаты, предоставляемой на основании свидетельства.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _________________________________________________________________

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _________________________________________________________________

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _________________________________________________________________

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _________________________________________________________________

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _________________________________________________________________

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) _________________________________________________________________

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) _________________________________________________________________

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) ________________________________________________________________

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11) ________________________________________________________________

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12) ________________________________________________________________

       (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

С условиями получения и использования свидетельства ознакомлен (-а) и обязуюсь их выполнять.

                    ___________________    _________________________

                        (подпись)           (расшифровка подписи)

___________________

       (дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) ___________________ _____________________________ _______________

        (подпись)         (расшифровка подписи)           (дата)

2) ___________________ _____________________________ _______________

        (подпись)         (расшифровка подписи)           (дата)

3) ___________________ _____________________________ _______________

        (подпись)         (расшифровка подписи)           (дата)