Приложение N 5. Заявление на выдачу свидетельства о праве на получение социальной выплаты на приобретение (строительство) жилья на территории муниципального образования г. Мурманск

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Мурманска от 19 мая 2016 г. N 1360 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Порядку
(с изменениями от 18 декабря 2015 г., 19 мая 2016 г.)

                              ______________________________________

                                       (руководителю органа

                                      местного самоуправления

                              ______________________________________

                                   муниципального образования)

                              от гражданина(ки)____________________,

                                                 (Ф.И.О.)

                              проживающего(ей) по адресу:__________,

                              ______________________________________

                                (почтовый адрес места жительства)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне, _________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

паспорт: серия ________ N _________, выданный_______________________

____________________________________________________________________

"___" _________ ____ г.,свидетельство о выделении социальной выплаты

на приобретение (строительство) жилого помещения на территории

___________________________________________________________________.

               (наименование муниципального образования)

Состав семьи:

супруга (супруг) __________________________________________________,

                             (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____ N _________, выданный___________________________

____________________________________________________________________

"___" _________ ____ г., проживает по адресу: _____________________;

дети:

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Серия, номер свидетельства о рождении(паспорта), кем и когда выдано	Проживает по адресу

   Согласен (на) на исключение меня из очереди на улучшение жилищных

условий после приобретения  (строительства)   жилого   помещения   с

использованием средств социальной   выплаты,   предоставляемой    на

основании свидетельства.

   К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ________________________________________________________________;

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) ________________________________________________________________.

        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  С условиями получения ииспользования свидетельства ознакомлен(а) и

обязуюсь их выполнять.

    __________            ______________         ___________________

      (дата)                (подпись)                  (Ф.И.О.)

     Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1)_______________________________________________ _________________.

                      (Ф.И.О.)                          (подпись)

2) _______________________________________________ _________________.

                      (Ф.И.О.)                          (подпись)

3) _______________________________________________ _________________.

                      (Ф.И.О.)                          (подпись)