Приложение. Заявление на возмещение расходов на приобретение и установку индивидуальных приборов учета

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Мурманска от 22 декабря 2016 г. N 3878 настоящее приложения изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющей свое действие с 1 января 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
(с изменениями от 2 июня, 22 декабря 2016 г.)

В муниципальное казенное учреждение "Новые формы управления" гражданина(-ки)_______________________________ зарегистрированного(-ой) по месту жительства (по месту пребывания): ____________________________ _____________________________________________ Паспорт: _____________________________________ Серия N _____________________________________ Кем выдан ___________________________________ _____________________________________________ Дата выдачи __________________________________

Заявление

Прошу возместить расходы на приобретение и/или установку
индивидуальных / общих (квартирных) / комнатных приборов учета:

(нужное подчеркнуть)

(выберите вид прибора, вид понесенных расходов и причину замены/установки прибора)

а) - индивидуальный / общий (квартирный) / комнатный прибор учета электрической энергии

(нужное подчеркнуть)

- приобретение прибора учета

- установка прибора учета

В связи с

- первичной установкой прибора учета

- заменой прибора учета по причине выхода старого прибора из строя

- заменой прибора учета по причине несоответствия старого прибора требованиям действующего законодательства

б) - индивидуальный / общий (квартирный) / комнатный прибор учета холодной воды

(нужное подчеркнуть)

- приобретение прибора учета

- установка прибора учета

В связи с

- первичной установкой прибора учета

- заменой прибора учета по причине выхода старого прибора из строя

- заменой прибора учета по причине несоответствия старого прибора требованиям действующего законодательства

в) - индивидуальный / общий (квартирный) / комнатный прибор учета горячей воды

(нужное подчеркнуть)

- приобретение прибора учета

- установка прибора учета

В связи с

- первичной установкой прибора учета

- заменой прибора учета по причине выхода старого прибора из строя

- заменой прибора учета по причине несоответствия старого прибора требованиям действующего законодательства

г) - индивидуальный / общий (квартирный) / комнатный прибор учета газа

(нужное подчеркнуть)

- приобретение прибора учета

- установка прибора учета

В связи с

- первичной установкой прибора учета

- заменой прибора учета по причине выхода старого прибора из строя

- заменой прибора учета по причине несоответствия старого прибора требованиям действующего законодательства

в жилом помещении муниципального жилищного фонда по адресу:

____________________________________________________________________ __________________

Денежные средства перечислить на счет:

N _________________________________________________________________________ ___________

открытый в _______________________________________________________________________ _____

(указываются N л/счета и реквизиты кредитного учреждения)

К заявлению прилагаю документы:

1.__________________________________________________________________ _________________

2.__________________________________________________________________ _________________

3 _________________________________________________________________________ __________

4 _________________________________________________________________________ __________

5 _________________________________________________________________________ __________

6 _________________________________________________________________________ __________

7 _________________________________________________________________________ __________

8 _________________________________________________________________________ __________

Дата ___________________________________ Подпись заявителя ____________________________

Заявление зарегистрировано:

N ____________________ Дата ________________________ __________________________________

                                                                                                (Ф. И. О., подпись специалиста)

Сообщенные мною сведения подтверждаю представленными документами.

Поставлен(-а) в известность о том, что представленная информация может быть проверена. Предупрежден(-а) об отказе в предоставлении возмещения при предоставлении недостоверных сведений, необходимых для предоставления возмещения.

Согласен(-на) на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

Ознакомлен(-а) с тем, что:

- целью обработки моих персональных данных является предоставление поддержки на установку приборов учета энергоресурсов;

- персональные данные передаются мною лично или организациями (операторами), участвующими в информационном обмене на основании договоров (соглашений);

- с персональными данными осуществляются следующие действия: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача) и др.;

- персональные данные обрабатываются автоматизировано, при помощи специальных программ, а также без использования средств автоматизации;

- обработка моих персональных данных будет осуществляться с даты подписания настоящего согласия в течение срока, необходимого для предоставления мне или моей семье поддержки на установку приборов учета энергоресурсов.

Мне разъяснено право отзыва настоящего согласия.

В случае недееспособности субъекта персональных данных согласие на обработку его персональных данных дает в письменной форме законный представитель субъекта персональных данных.

Дата __________________________                            Подпись ______________________________