Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Мончегорска
от 26.12.2013N 1548

Приложение N 3
к Административному регламенту

                            Форма жалобы

                                    В ___________________________________

                                    (указывается -  администрация  города

                                    Мончегорска или наименование

                                    _____________________________________

                                        структурного подразделения)

                                    _____________________________________

                                    (Фамилия, имя, отчество (последнее -

                                    при наличии) заявителя)

                                    _____________________________________

                                             (место проживания)

                                    _____________________________________

                                             (почтовый адрес)

                                    _____________________________________

                                    (номер (номера) контактного телефона,

                                     адрес электронной почты)

                                    _____________________________________

                                      (наименование юридического лица)

                                    _____________________________________

                                              (место нахождения)

                                    _____________________________________

                                              (почтовый адрес)

                                    _____________________________________

                                    (номер (номера) контактного телефона,

                                     адрес электронной почты)

                              Жалоба

               на решение, действие (бездействие)

________________________________________________________________________

(излагаются сведения об обжалуемом решении или действии (бездействии) с

          указанием наименования структурного подразделения,

________________________________________________________________________

должности, фамилии, имени, отчества должностного лица, решение, действие

                 (бездействие) которых обжалуется,

________________________________________________________________________

доводы о нарушении прав и  законных  интересов противоправным  решением,

                     действием (бездействием)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________

     2. ________________________________________________________________

     3. ________________________________________________________________

"_______" _______ _____     ___________     ____________________________

 (число)  (месяц) (год)      (подпись)         (расшифровка подписи)