Приложение N 3. Форма обращения (жалобы) на решения и действия (бездействие) отдела, предоставляющего муниципальную услугу, а также муниципальных служащих отдела, задействованных в предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к Регламенту

                                  ФОРМА

      обращения (жалобы) на решения и действия (бездействие) отдела,

  предоставляющего муниципальную услугу, а также муниципальных служащих

      отдела, задействованных в предоставлении муниципальной услуги

                                 Главе администрации ЗАТО г. Североморск

                                 184604, г. Североморск, ул. Ломоносова,

                                 д. 4

                                 От ____________________________________

                                 фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                 наличии), сведения о месте жительства

                                 заявителя - физического лица либо

                                 наименование, сведения о месте

                                 нахождения Заявителя - юридического

                                 лица, а также номер (номера)

                                 контактного телефона, адрес (адреса)

                                 электронной почты (при наличии) и

                                 почтовый адрес, по которым должен быть

                                 направлен ответ Заявителю

                                   Обращение

                                   (жалоба)

  ______________________________________________________________________

     (указывается наименование органа, предоставляющего Муниципальную

     услугу, должностного лица органа, предоставляющего Муниципальную

        услугу, либо муниципального служащего, решения и действия

                    (бездействие) которых обжалуются)

  ______________________________________________________________________

    (сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) органа,

     предоставляющего Муниципальную услугу, должностного лица органа,

  предоставляющего Муниципальную услугу, либо муниципального служащего)

  Считаю, что данное решение, действие (бездействие) нарушает

  ______________________________________________________________________

     (доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

     действием (бездействием) органа, предоставляющего Муниципальную

     услугу, должностного лица органа, предоставляющего Муниципальную

                  услугу, либо муниципального служащего)

  На основании изложенного прошу

  ______________________________________________________________________

                        (указывается суть жалобы)

  ____________            _______________            ___________________

     (Дата)                  (подпись)                  (расшифровка)