Приложение. Заявление на предоставление социальной поддержки по оплате внепланового лечения, высокотехнологичных операций, дорогостоящих расходных медицинских материалов

Приложение
к Порядку
предоставления социальной поддержки
по оплате внепланового лечения,
высокотехнологичных операций и дорогостоящих
расходных медицинских материалов при их выполнении,
утвержденному постановлением администрации
ЗАТО г. Североморск от 26.02.2014 N 143

                                      Главе администрации ЗАТО

                                      г. Североморск

                                      от _______________________________

                                      проживающего (ей) по адресу: _____

                                      __________________________________

                                      телефон __________________________

                                      паспорт: серия _______ N _________

                                      когда выдан: _______ кем выдан ___

                                      __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  Прошу предоставить социальную поддержку по оплате ____________________

  ______________________________________________________________________

    (внепланового лечения, высокотехнологичных операций, дорогостоящих

                     расходных медицинских материалов)

  Лечение (операция) будет проводиться в _______________________________

  ______________________________________________________________________

                (наименование учреждения здравоохранения)

  Нахожусь в трудной жизненной ситуации в связи с ______________________

  ______________________________________________________________________

  ______________________________________________________________________

  ______________________________________________________________________

  ______________________________________________________________________

  Состав семьи _________________________________________________________

  ______________________________________________________________________

  ______________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. год рождения, степень родства)

  Доход семьи __________________________________________________________

  ______________________________________________________________________

  ______________________________________________________________________

          (зарплата, пенсия, социальные пособия, выплаты и др.)

  К заявлению прилагаю:

  1. ___________________________________________________________________

  2. ___________________________________________________________________

  3. ___________________________________________________________________

  4. ___________________________________________________________________

  5. ___________________________________________________________________

  6. ___________________________________________________________________

  В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

  персональных  данных"  согласен (а)  на обработку персональных данных,

  переданных мною лично и содержащихся в базах учреждений (организаций),

  обладающих  необходимыми  сведениями  для установления и осуществления

  мер социальной поддержки.

  Дата ______________         Подпись заявителя ______________

  Заявление зарегистрировано "___" ___________ 20___ г.

  Документы принял специалист: ___________________ _____________________

                                    (Ф.И.О.)       (подпись специалиста)