Приложение. Заявление на предоставление социальной поддержки в виде единовременной денежной компенсации на оплату расходов по приобретению и ремонту зубных протезов

Приложение
к Порядку
предоставления социальной помощи инвалидам
на оплату расходов по изготовлению и ремонту зубных протезов,
утвержденному постановлением администрации
ЗАТО г. Североморск от 26.02.2014 N 143

                                      Главе администрации ЗАТО

                                      г. Североморск

                                      от _______________________________

                                      проживающего (ей) по адресу: _____

                                      __________________________________

                                      телефон __________________________

                                      паспорт: серия _______ N _________

                                      когда выдан: _______ кем выдан ___

                                      __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  Прошу предоставить социальную поддержку в виде единовременной денежной

  компенсации  на  оплату  расходов  по  приобретению  и  ремонту зубных

  протезов

  ______________________________________________________________________

              (наименование медицинской услуги, материалов)

  Денежные средства прошу перечислить в Мурманское отделение N 8627/____

  ОАО "Сбербанк России" на мой лицевой счет N __________________________

  Являюсь ______________________________________________________________

                           (указать льготную категорию)

  К заявлению прилагаю:

  1. ___________________________________________________________________

  2. ___________________________________________________________________

  3. ___________________________________________________________________

  4. ___________________________________________________________________

  5. ___________________________________________________________________

  6. ___________________________________________________________________

  В   соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

  персональных  данных"  согласен (а)  на обработку персональных данных,

  переданных мною лично и содержащихся в базах учреждений (организаций),

  обладающих  необходимыми  сведениями  для установления и осуществления

  мер социальной поддержки.

  Дата ______________         Подпись заявителя ______________

  Заявление зарегистрировано "___" ___________ 20___ г.

  Документы принял специалист: ___________________ _____________________

                                    (Ф.И.О.)       (подпись специалиста)