Приложение N 3. Заявление на участие в Конкурсе молодежных бизнес-проектов "КПД"

Приложение N 3
к Положению о порядке и условиях проведения
Конкурса молодежных бизнес-проектов "КПД"

                                       Председателю комитета

                                       по экономическому развитию

                                       администрации города Мурманска

                                       ______________________________

                                       от ___________________________

Заявление на участие в Конкурсе молодежных бизнес-проектов "КПД"

     1. Название проекта ____________________________________________

     2. Автор (наименование организации, ИП) ________________________

     3. Учредители (ФИО, дата рождения, паспортные данные) __________

_____________________________________________________________________

     4. Основные виды деятельности __________________________________

     5. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН/КПП) _________

_____________________________________________________________________

     6. Информация о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован,

регистрационный номер) ______________________________________________

     7. Юридический адрес ___________________________________________

     8. Почтовый адрес ______________________________________________

     9. Контактный телефон __________________________________________

     10. Банковские реквизиты (р/с, БИК, кор. счет) _________________

_____________________________________________________________________

     11. Для осуществления проекта планируется привлечь собственные

средства в размере _____________________________________________ руб.

     12. Настоящим гарантирую достоверность представленной в

заявлении информации и подтверждаю право Конкурсной комиссии

запрашивать у меня и в уполномоченных органах власти информацию,

уточняющую представленные мною в нем сведения.

     13. Против включения информации в базы данных не возражаю.

     14. Настоящим гарантирую следующее:

     - задолженности по налогам, сборам и иным обязательным платежам

в бюджеты всех уровней, просроченные финансовые обязательства перед

кредитными организациями отсутствуют, исполнительное производство

не осуществляется;

     - не являюсь участником соглашений о разделе продукции;

     - деятельность не приостановлена, на имущество арест не наложен;

     - процедуры реорганизации, ликвидации, несостоятельности

(банкротства) не проводится.

     15. Настоящим подтверждаю, что ознакомлен и согласен с условиями

предоставления гранта и требованиями, предъявляемыми к

грантополучателям.

Дата _____________________

_______________ ___________________________________________ _________

  (Должность)                    (Ф.И.О.)                   (Подпись)