Приложение N 4. О разрешении раздельного проживания

Приложение N 4
к постановлению
администрации города Мурманска
от 29.05.2013 N 1272

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения о возможности
раздельного проживания попечителя
с подопечным"

Администрация города Мурманска

   КОМИТЕТ ПО ОБРАЗОВАНИЮ                 _______________________________

      Отдел охраны прав                        (Ф.И.О.,    почтовый адрес

     несовершеннолетних                                Заявителя)

пр. Героев-североморцев, д. 33,

   г. Мурманск, 183031

 тел./факс (815-2) 43-38-11

 e-mail: pravadeti@yandex.ru

___________N_________________

на _______ от _______________

              О разрешении раздельного проживания

     Исполняя  функции   органа   опеки  и  попечительства   в  отношении

несовершеннолетних,   проживающих   в   городе    Мурманске,    разрешаем

раздельное проживание попечителя ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество,  дата рождения,

_________________________________________________________________________

                          адрес   проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с подопечным ____________________________________________________________

             (фамилия,  имя,  отчество, дата  рождения, адрес проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Начальник отдела              _________________/_________________________

                                   подпись         расшифровка подписи

Ф.И.О. исполнителя, номер тел