Приложение N 1. Заявление гражданина о назначении опекуном (попечителем) над несовершеннолетними

Приложение N 1
к административному регламенту

                                Заместителю      главы      администрации

                                города  Мурманска - начальнику управления

                                _________________________________________

                                административного округа города Мурманска

                                от ______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                      Заявление гражданина

              о назначении опекуном (попечителем)

                    над несовершеннолетними

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

     Гражданство ________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                               (когда и кем выдан)

     Место жительства ___________________________________________________

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

     Место пребывания ___________________________________________________

                              (адрес места фактического проживания)

     прошу назначить меня опекуном (попечителем) ________________________

     ____________________________________________________________________

       фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения

     прошу назначить меня опекуном (попечителем) на возмездной основе ___

     ____________________________________________________________________

       фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю   администрации   города   Мурманска  и ее структурным подразделениям

согласие  на  обработку   и   использование   моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем  заявлении  и в предоставленных мною документах.

                                         ________________________________

                                                (подпись, дата)