Приложение N 3. Акт обследования жилого помещения

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения
о возможности раздельного проживания
попечителя с подопечным"

                  Акт обследования жилого помещения

     Дата    обследования "_______" __________________________ 20_____ г.

     Фамилия, имя, отчество, должность  лица,  проводившего  обследование

     ____________________________________________________________________

     Проводилось обследование жилого помещения по адресу:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Жилая    площадь  обследуемого помещения,  составляет ________ кв.м,

состоит из _________  комнат,   размер  каждой комнаты: ___________ кв.м,

______________ кв.м,   ______________ кв.м.    на  ______________   этаже

в________-этажном доме.

     Качество    дома    (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.;  в

нормальном    состоянии,   ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,  светлые,

проходные, количество окон и прочее) ____________________________________

_________________________________________________________________________

     Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т. д.): ____________________

_________________________________________________________________________

     Санитарно-гигиеническое    состояние    жилой    площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)

_________________________________________________________________________

     На    жилой  площади  проживают  (зарегистрированы  в  установленном

порядке и проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

     Наличие/отсутствие  условий,  которые могут отразится неблагоприятно

на        воспитании        и        защите        прав    и    интересов

подопечного _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись лица, проводившего            _____________________ (Ф.И.О.)

     обследование                                (подпись)

     Начальник отдела охраны прав          _____________________ (Ф.И.О.)

     несовершеннолетних комитета                 (подпись)

     по образованию

     М.П.