Приложение N 1. Заявление на раздельное проживание попечителя с подопечным

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения
о возможности раздельного проживания
попечителя с подопечным"

                              Начальнику   отдела       охраны      прав

                              несовершеннолетних       комитета       по

                              образованию администрации города Мурманска

                              от _______________________________________

                              __________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                              зарегистрированного       по       адресу:

                              __________________________________________

                              __________________________________________

                              паспорт __________________________________

                              __________________________________________

                              __________________________________________

                                  (серия, номер, когда и кем выдан)

                              телефон __________________________________

                              заявление

     Прошу разрешить раздельное  проживание  с  моим  несовершеннолетним

подопечным _____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в  соответствии   с  п. 2  статьи 36  Гражданского   кодекса  Российской

Федерации, так как он достигла) возраста 16 лет и в связи с тем, что:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(указать    причину  необходимости  раздельного проживания и обосновать,

что  это не  отразится  неблагоприятно  на  воспитании  и  защите прав и

интересов подопечного)

     Настоящим   во    исполнение   требований  Федерального  закона  от

27.07.2006   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  я  даю  свое  согласие

администрации  города  Мурманска  и  ее  структурным  подразделениям  на

обработку моих персональных данных.

     Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.

     "__" ________ 20__ г.                     _________________________

           (дата)                                     (подпись)