Приложение 2. Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав Избирательной комиссии Мурманской области, территориальной избирательной комиссии, избирательной комиссии муниципального образования, окружной избирательной комиссии

Информация об изменениях:

Законом Мурманской области от 27 мая 2013 г. N 1614-01-ЗМО настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Закону Мурманской области
"Об избирательных комиссиях
в Мурманской области"
(с изменениями от 27 мая 2013 г.)

                      Форма  письменного  согласия

                гражданина Российской Федерации на его

    назначение в состав Избирательной комиссии Мурманской области,

    территориальной избирательной комиссии, избирательной комиссии

     муниципального образования, окружной избирательной комиссии

_________________________________________________________________________

     (Губернатору   Мурманской  области,  в  Мурманскую  областную  Думу,

наименование    избирательной    комиссии,    представительного    органа

                         муниципального образования)

от гражданина Российской Федерации _____________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

предложенного ___________________________________________________________

                     (наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения в состав _________________________________________________

                             (наименование избирательной комиссии)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Даю согласие на назначение меня членом _____________________________

                                    (наименование избирательной комиссии)

с    правом     решающего  голоса.  С положениями Федерального закона "Об

основных  гарантиях  избирательных  прав и права на участие в референдуме

граждан    Российской    Федерации",    Закона   Мурманской  области  "Об

избирательных    комиссиях    в    Мурманской    области",  регулирующими

деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом 1    статьи 29    Федерального   закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения __________ __________ _____, место рождения ______________,

                (число)    (месяц)  (год)

имею    гражданство   Российской Федерации, вид документа _______________

________________________________________________________________________,

     (паспорт  (серия  и  номер,  дата  выдачи)  или документ, заменяющий

                              паспорт гражданина)

место работы ____________________________________________________________

              (наименование основного места работы или службы, должность,

_________________________________________________________________________

     при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо

________________________________________________________________________,

     муниципальным  служащим, указываются сведения о наличии опыта работы

                   в избирательных комиссиях)

образование _____________________________________________________________

     (уровень  образования,  специальность, квалификация в соответствии с

документом,  подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)

________________________________________________________________________,

адрес места жительства __________________________________________________

                              (почтовый индекс, наименование субъекта

________________________________________________________________________,

     Российской  Федерации,  район,  город, иной населенный пункт, улица,

                       номер дома, корпус, квартира)

телефон ________________________________________________________________.

               (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

                            ______________________ _____________________.

                                 (подпись)                 (дата)

     В  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона "О персональных

данных"  и  в  целях реализации законодательства в области избирательного

права и процесса в части осуществления __________________________________

_________________________________________________________________________

     (Губернатором    Мурманской  области,  Мурманской  областной  Думой,

наименование    избирательной    комиссии,    представительного    органа

                        муниципального образования)

своих полномочий при формировании _______________________________________

                                    (наименование избирательной комиссии)

даю согласие ___________________________________________________________,

     (Губернатору    Мурманской    области,  Мурманской  областной  Думе,

наименование    избирательной    комиссии,    представительного    органа

                         муниципального образования)

расположенной расположенному) по адресу: ___________________________,  на

автоматизированную,  а  также без использования  средств    автоматизации

обработку моих персональных данных,    а  именно    совершение  действий,

предусмотренных  пунктом 3 части первой    статьи 3  Федерального  закона

"О  персональных данных", со    сведениями   о   фактах,    событиях    и

обстоятельствах  моей  жизни,  представленных ___________________________

________________________________________________________________________.

     (Губернатору   Мурманской  области,  в  Мурманскую  областную  Думу,

наименование    избирательной    комиссии,    представительного    органа

                          муниципального образования)

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

                             ______________________ _____________________

                                    (подпись)                (дата)