Приложение N 4. Разрешение раздельного проживания попечителя с подопечным

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Мурманска от 29 мая 2013 г. N 1272 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения
о возможности раздельного проживания
попечителя с подопечным"
(с изменениями от 29 мая 2013 г.)

Администрация города Мурманска

   КОМИТЕТ ПО ОБРАЗОВАНИЮ                 _______________________

      Отдел охраны прав                   (Ф.И.О., почтовый адрес

     несовершеннолетних                          Заявителя)

пр. Героев-североморцев, д. 33,

   г. Мурманск, 183031

 тел./факс (815-2) 43-38-11

 e-mail: pravadeti@yandex.ru

___________N_________________

на _______ от _______________

О разрешении раздельного проживания

     Исполняя функции органа опеки  и попечительства в  отношении

несовершеннолетних, проживающих  в  городе  Мурманске,  разрешаем

раздельное проживание попечителя ________________________________

                                 (фамилия,  имя,  отчество,  дата

                                  рождения,   адрес   проживания)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

с подопечным ____________________________________________________

             (фамилия,    имя,     отчество,    дата    рождения,

                             адрес проживания)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Начальник отдела              _______________/___________________

                                  подпись     расшифровка подписи

Ф.И.О. исполнителя, номер тел