Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку предоставления помощи
ветеранам Великой Отечественной войны
в улучшении социально-бытовых условий
(приобретение и ремонт бытовой техники,
сантехнического оборудования и
материалов), утвержденному
Постановлением администрации
ЗАТО г. Североморск
от 22.04.2014 N 375

                                 Главе администрации ЗАТО г. Североморск

                                 от ____________________________________

                                 _______________________________________

                                            (Ф И.О. заявителя)

                                 проживающего (ей) по адресу: __________

                                 _______________________________________

                                 телефон _______________________________

                                 паспорт: серия __________ N ___________

                                 когда выдан: _________ кем выдан ______

                                 _______________________________________

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу предоставить помощь в виде единовременной денежной  компенсации

на приобретение и ремонт бытовой и медицинской техники,  сантехнического

оборудования и материалов: _____________________________________________

                          (наименование  оборудования   или  материалов)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

   Являюсь _____________________________________________________________

                         (указать льготную категорию)

Доход  семьи (для ветеранов,  проживающих совместно  с  другими  членами

семьи) _________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

            (зарплата, пенсия, социальные пособия, выплаты и др.)

   Денежные средства прошу перечислить в Мурманское отделение N 8627/___

_________ОАО "Сбербанк России" на мой лицевой счет N ___________________

   К заявлению прилагаю:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________

5. _____________________________________________________________________

   В соответствии   с   Федеральным   законом   от 27.07.2006   N 152-ФЗ

"О персональных данных" согласен (а)  на обработку персональных  данных,

переданных мною лично и содержащихся в базах  учреждений  (организаций),

обладающих необходимыми сведениями для установления и  осуществления мер

социальной поддержки.

Дата ____________                         Подпись заявителя ____________

Заявление зарегистрировано "__" _____________ 20__ г.

Документы принял специалист: ______________    _________________________

                                (Ф.И.О.)         (подпись   специалиста)