Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку организации мероприятий
по ремонту квартир ветеранов Великой
Отечественной войны, утвержденному
Постановлением администрации
ЗАТО г. Североморск
от 22.04.2014 N 375

                                Главе  администрации ЗАТО г. Североморск

                                от _____________________________________

                                проживающею (ей) по адресу:_____________

                                ________________________________________

                                телефон ________________________________

                                паспорт: серия ___________ N ___________

                                когда выдан: _________ кем выдан _______

                                ________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу оказать мне помощь в проведении ремонта квартиры: _____________

________________________________________________________________________

                         (перечень ремонтных работ)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

   Являюсь ____________________________________________________________.

                        (указать льготную категорию)

Состав семьи: __________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., год рождения, род занятий)

   Доход семьи  (для ветеранов, проживающих совместно  с другими членами

семьи и не являющихся собственниками или нанимателями жилых помещений) _

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

            (зарплата, пенсия, социальные пособия, выплаты и др.)

   К заявлению прилагаю:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

4. _____________________________________________________________________

5. _____________________________________________________________________

   В   соответствии   с   Федеральным законом   от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных"  согласен (а)  на обработку персональных данных,

переданных мною лично и  содержащихся в  базах учреждений (организаций),

обладающих необходимыми сведениями для установления и осуществления  мер

социальной поддержки.

Дата ____________________________ Подпись заявителя ____________________

Заявление зарегистрировано "___" ______________ 20__ г.

Документы принял специалист: __________________ ________________________

                                    (ФИО)          (подпись специалиста)