Приложение N 2. Акт обследования условий жизни граждан, выразивших желание усыновить (удочерить) детей, являющихся гражданами Российской Федерации

Приложение N 2
к административному регламенту

                 Акт обследования условий жизни граждан,

              выразивших желание усыновить (удочерить) детей,

                являющихся гражданами Российской Федерации

     Дата обследования "___" _______ 20_____ г.

     Фамилия,  имя,  отчество,  должность лица, проводившего обследование

     ____________________________________________________________________

     Проводилось обследование условий жизни _____________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     ___________________________________________________________________,

     паспорт: ___________________________________________________________

                             (когда и кем выдан)

     место жительства __________________________________________________,

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

     ___________________________________________________________________,

     место пребывания ___________________________________________________

          (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

     ___________________________________________________________________.

     Образование ________________________________________________________

     Профессиональная деятельность ______________________________________

     ____________________________________________________________________

     (место  работы  с   указанием   адреса,   занимаемой   должности   и

      рабочего телефона)

     Жилая площадь, на которой проживает _______________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество)

     составляет   ______ кв. м,   состоит из ______ комнат, размер каждой

     комнаты: _______ кв. м, _______ кв.м, _______ кв. м. на ______ этаже

     в ____ этажном доме.

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

     состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие, светлые, проходные,

     количество окон и прочее) __________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

     отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ______________________

     ____________________________________________________________________

     Санитарно-гигиеническое   состояние    жилой      площади  (хорошее,

     удовлетворительное,                            неудовлетворительное)

     ____________________________________________________________________

     Наличие  для  ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,

     занятий ____________________________________________________________

     На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке

     и проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

     Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________

     ____________________________________________________________________

     (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с

     детьми, детей между собой и т.д.

     ____________________________________________________________________

     Личные   качества гражданина (особенности характера, общая культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью _________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Дополнительные данные обследования _________________________________

     ____________________________________________________________________

     Условия  жизни  гражданина,  выразившего  желание стать опекуном или

попечителем    несовершеннолетнего    гражданина    либо  принять  детей,

оставшихся  без  попечения  родителей,  в  семью  на  воспитание  в  иных

установленных  семейным  законодательством  Российской  Федерации  формах

     ____________________________________________________________________

     (удовлетворительные/неудовлетворительные   с    указанием конкретных

      обстоятельств)

     ____________________________________________________________________

     Подпись лица, проводившего обследование ___________________ (Ф.И.О.)

                                                 (подпись)

     Начальник отдела охраны прав несовершеннолетних ___________ (Ф.И.О.)

     комитета по образованию                          (подпись)

     М.П.