Приложение N 1. Заявление на участие в Конкурсе молодежных бизнес-проектов "КПД"

Приложение N 1
к положению

                                           Председателю          комитета

                                           по   экономическому   развитию

                                           администрации города Мурманска

                                           ______________________________

                                           от ___________________________

                                 Заявление

         на участие в Конкурсе молодежных бизнес-проектов "КПД"

     1. Название проекта ________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     2. Автор (Ф.И.О.) ____________________________________________ учебы

(работы) ________________________________________________________________

     4. Занимаемая должность (для студентов - курс, специальность) ______

     ____________________________________________________________________

     5. Образование _____________________________________________________

     6. Дата рождения ___________________________________________________

     7. Паспортные данные: серия _________ номер _______ кем выдан ______

     _________________ дата выдачи ______________________________________

     8. Номер   страхового   свидетельства   государственного пенсионного

страхования _____________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     9. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________

     10. Адрес места жительства с индексом ______________________________

     ____________________________________________________________________

     11. Контактный телефон _____________________________________________

     12. Для   осуществления   проекта   планируем   привлечь собственные

средства в размере _________________________________________________ руб.

     13. Настоящим  гарантирую   достоверность   представленной   мной  в

заявлении  информации и подтверждаю право Конкурсной комиссии запрашивать

у  меня  и  в  уполномоченных  органах  власти   информацию,   уточняющую

представленные мною в нем сведения.

     Дата _______________________________

     Подпись ____________________________