Приложение N 3. Заявление на участие в Конкурсе молодежных бизнес-проектов "КПД"

Приложение N 3
к Положению о порядке и условиях
проведения Конкурса молодежных
бизнес-проектов "КПД"

                                          Председателю комитета

                                          по экономическому развитию

                                          администрации города Мурманска

                                          ______________________________

                                          от ___________________________

                               Заявление

            на участие в Конкурсе молодежных бизнес-проектов "КПД"

   1. Название проекта _________________________________________________

   2. Автор (наименование организации, ИП) _____________________________

   3. Учредители (ФИО, дата рождения, паспортные данные) _______________

________________________________________________________________________

   4. Основные виды деятельности _______________________________________

   5. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН/КПП) ______________

   6. Информация  о  регистрации   (где,  кем,  когда   зарегистрирован,

регистрационный номер) _________________________________________________

   7. Юридический адрес ________________________________________________

   8. Почтовый адрес ___________________________________________________

   9. Контактный телефон _______________________________________________

   10. Банковские реквизиты (р/сч., БИК, кор. счет) ____________________

________________________________________________________________________

   11. Для   осуществления  проекта  планируется  привлечь   собственные

средства в размере ________________ руб.

   12. Настоящим гарантирую достоверность  представленной  в   заявлении

информации и подтверждаю право Конкурсной комиссии запрашивать  у меня и

в уполномоченных органах власти информацию,  уточняющую   представленные

мною в нем сведения.

   Против включения информации в базы данных не возражаю.

   Дата __________

   _______________            __________________         ______________

   (Должность)                      (ФИО)                   (Подпись)