Приложение 3. Заявление кандидата о согласии баллотироваться в составе списка кандидатов

Информация об изменениях:

Законом Мурманской области от 2 июня 2014 г. N 1748-01-ЗМО в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Закону
Мурманской области
"О выборах депутатов представительных
органов муниципальных образований"
(с изменениями от 6 июля 2012 г., 2 июня 2014 г.)

                                 В избирательную комиссию муниципального

                                 образования ___________________________

                                            (наименование муниципального

                                             образования)

                                 от ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     На  основании  подпункта 1  пункта 3  статьи 19.2 Закона Мурманской

области  "О  выборах  депутатов  представительных  органов муниципальных

образований" даю свое согласие баллотироваться в депутаты ______________

________________________________________________________________________

    (наименование представительного органа муниципального образования)

по  единому  избирательному   округу   в   составе   списка  кандидатов,

выдвинутого ____________________________________________________________

                      (наименование избирательного объединения)

     О себе сообщаю: ___________________________________________________

                     (дата  и  место  рождения,  адрес места жительства,

                           серия, номер и дата выдачи паспорта или

________________________________________________________________________

документа,  заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа,

                         выдавшего паспорт или

________________________________________________________________________

документ,   заменяющий   паспорт   гражданина,   идентификационный номер

налогоплательщика     (при наличии),      гражданство,     сведения    о

профессиональном  образовании  (при наличии)  с  указанием  организации,

осуществляющей  образовательную  деятельность,  года   ее   окончания  и

реквизитов  документа  об  образовании  и о квалификации, основное место

                                 работы или

________________________________________________________________________

службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы

                       или службы - род занятий)

________________________________________________________________________

кандидата,  иные  сведения  в  соответствии   с   подпункта 1   пункта 3

                статьи 19.2 Закона Мурманской области

________________________________________________________________________

"О    выборах    депутатов    представительных   органов   муниципальных

                             образований")

________________________________________________________________________

     В случае моего избрания депутатом _________________________________

                                                 (наименование

_______________________________________________________________ обязуюсь

     представительного органа муниципального образования)

прекратить    деятельность,    несовместимую    со    статусом  депутата

представительного органа муниципального образования.

     Подпись                                                        Дата

     Примечание. В   случае,   если   у    кандидата,   данные  которого

указываются  в  заявлении,  имелась  или  имеется судимость, указываются

номер (номера)  и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного

кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден

кандидат    статьи   (статей)    уголовного    кодекса,    принятого   в

соответствии  с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных

республик,  статьи  (статей)  закона   иностранного   государства,  если

кандидат  был  осужден в соответствии с этими законодательными актами за

деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации

преступлением, с указанием наименования этого закона.