Приложение N 1. Заявление на выдачу доверенности от имени несовершеннолетнего подопечного

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения
в случаях выдачи доверенности
от имени подопечного"

                                          Начальнику  отдела охраны прав

                                          несовершеннолетних комитета по

                                          образованию      администрации

                                          города               Мурманска

                                          от ___________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                          зарегистрированного по адресу:

                                          ______________________________

                                          паспорт ______________________

                                                  (серия, номер, когда и

                                                        кем выдан)

                                          телефон ______________________

                              заявление

     Прошу    разрешить    мне     выдачу    доверенности   от     имени

     несовершеннолетнего подопечного ___________________________________

     ___________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     на имя ____________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     на следующие действия:

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     Настоящим   во    исполнение   требований  Федерального  закона  от

   27.07.2006  N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  я  даю  свое согласие

   администрации  города  Мурманска  и  ее структурным подразделениям на

   обработку моих персональных данных.

     Настоящее  согласие  выдано  без  ограничения  срока  его действия.

     "____" ___________ 20____ г.                _______________________

              (дата)                                    (подпись)