Приложение N 1. Заявление гражданина об освобождении от исполнения возложенных обязанностей опекуна (попечителя)

Приложение N 1
к Административному регламенту

                        Заместителю       главы     администрации

                        города Мурманска - начальнику  управления

                        _________________________________________

                        административного округа города Мурманска

                        от ______________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

                             Заявление

              гражданина об освобождении от исполнения

            возложенных обязанностей опекуна (попечителя)

Я, ______________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

                                        (когда и кем выдан)

Место жительства ________________________________________________

            (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Прошу освободить  меня  от   исполнения   возложенных   на   меня

обязанностей опекуна (попечителя) несовершеннолетнего ___________

_________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц,

                      год рождения)

в связи _________________________________________________________

          (указать причины, по которым исполнение обязанностей

_________________________________________________________________

                опекуна (попечителя) прекращается)

Я, _____________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

даю   администрации   города    Мурманска   и    ее   структурным

подразделениям   согласие   на  обработку и  использование   моих

персональных   данных,   содержащихся  в   настоящем   заявлении.

                                            _____________________

                                               (подпись, дата)