Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации г. Мурманска от 19 июля 2012 г. N 1680 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Организация социального и постинтернатного патроната над несовершеннолетними"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Организация социального и постинтернатного патроната над несовершеннолетними"
- Приложение N 7. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи
Приложение N 7. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи
Приложение N 7
Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего
гражданина и его семьи
Дата обследования ________________________________________ 20___ г.
Фамилия, имя, отчество, должность специалиста, проводившего
обследование
___________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего
гражданина (далее - ребенок)
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
/-\
\-/ свидетельство о рождении: серия ______ N ______________________
___________________________________________________________________
(когда и кем выдано)
/-\
\-/ паспорт _______________________________________________________
___________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства: _________________________________________________
___________________________________________________________________
адрес места жительства, подтвержденный регистрацией
место пребывания __________________________________________________
___________________________________________________________________
адрес места фактического проживания и проведения обследования
1. Сведения о родителях несовершеннолетнего
1.1. Мать _________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
дата и место рождения ____________________________________________,
место жительства __________________________________________________
адрес места жительства, подтвержденный
регистрацией
___________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________
___________________________________________________________________
адрес места фактического проживания и проведения обследования
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать
должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер
работы; среднемесячный доход; иные сведения) ________________________
_____________________________________________________________________
Участие матери в воспитании и содержании несовершеннолетнего
(проживает/не проживает совместно с несовершеннолетним; проявление
привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь
оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на
ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище,
жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи)
и т.д.)
___________________________________________________________________
1.2. Отец ________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество
дата и место рождения ____________________________________________,
место жительства __________________________________________________
адрес места жительства, подтвержденный регистрацией,
место пребывания _________________________________________________,
адрес места фактического проживания и
проведения обследования
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать
должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер
работы; среднемесячный доход; иные сведения) ________________________
_____________________________________________________________________
Участие отца в воспитании и содержании несовершеннолетнего
(проживает/не проживает совместно с несовершеннолетним; проявление
привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь
оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на
ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище,
жилье, гигиене, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)
_____________________________________________________________________
1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят;
проживают совместно/раздельно.
2. Сведения о несовершеннолетнем
2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического
развития и его соответствие возрасту; наличие заболеваний, особых
потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении;
наличие признаков физического и (или) психического насилия) _________
_____________________________________________________________________
2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка; наличие,
качество и состояние одежды и обуви, е соответствие сезону, а так же
возрасту и полу ребенка и т.д.) _____________________________________
_____________________________________________________________________
2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими,
навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными
особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в
различной обстановке и т.д.) ________________________________________
2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных
программ, посещение образовательных учреждений, в том числе
учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в
освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и
индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка
(режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным
особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка;
наличие развивающей и обучающей среды) ______________________________
_____________________________________________________________________
2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным
предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск
нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома)
_____________________________________________________________________
2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка ____________
_____________________________________________________________________
3. Семейное окружение
3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)
|
ФИО, год рождения |
Степень родства с ребенком |
Проживает постоянно/временно/не проживает |
Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.2. Сведения об иных родственниках ребенка _______________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
ФИО, степень родства, место жительства
3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер
(особенности общения с детьми, детей между собой, семейные ценности,
традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в
семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с
соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами,
воспитателями) ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
3.4. Социальные связи несовершеннолетнего и его семьи (с соседями,
знакомыми, контакты несовершеннолетнего со сверстниками, педагогами,
воспитателями и т.д.) _______________________________________________
_____________________________________________________________________
3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за
несовершеннолетним (родители, другие члены семьи, сода, другие лица)
_____________________________________________________________________
4. Жилищные и имущественные условия
4.1. Жилая площадь, на которой проживает _________________________,
(фамилия, инициалы ребенка)
составляет _________ кв. м, состоит из _______________ комнат, размер
каждой комнаты: ______ кв.м, ______ кв.м, ________ кв.м. на ___ этаже
в _______ этажном доме.
4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства по отношению к ребенку)
4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в
нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые,
проходные, и прочее)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация,
какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)
_____________________________________________________________________
4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) ___________________________
4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты,
уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.)
_____________________________________________________________________
4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы
родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия и иные
социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи)
_____________________________________________________________________
4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка _________
_____________________________________________________________________
4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных
потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское
обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция,
школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.)
_____________________________________________________________________
5. Результаты беседы с несовершеннолетним о его отношении и
привязанности к каждому из родителей
_____________________________________________________________________
6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях
родителей с ребенком, их поведении в быту и д.т.
_____________________________________________________________________
7. Выводы:
7.1. Условия, представляющие угрозу жизни, здоровью, физическому
или психическому развитию, либо препятствующие нормальному воспитанию
и развитию
_____________________________________________________________________
(имеются/отсутствуют)
7.2. _____________________________________________________________.
7.3. _____________________________________________________________.
7.4. _______________________________________________________ и т.д.
8. Обстоятельства,
свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над
ребенком ___________________________________________________________:
(имеются/отсутствуют)
8.1. _____________________________________________________________;
8.2. _____________________________________________________________;
8.3. _______________________________________________________ и т.д.
9. Дополнительные данные обследования
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
10. Выводы
10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию
ребенка
_____________________________________________________________________
(фамилия, инициалы ребенка)
_____________________________________________________________________
(отсутствует, имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны
других членов семьи)
_____________________________________________________________________
10.2. Родительское попечение над ребенком _________________________
_____________________________________________________________________
(фамилия, инициалы ребенка)
_____________________________________________________________________
(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей
(единственного родителя))
10.3. Помощь, в которой нуждается несовершеннолетний (социальная,
правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная и
т.д.,) ______________________________________________________________
10.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая,
психологическая, медицинская, материальная и т.д.) __________________
_____________________________________________________________________
10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание
консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций,
оказывающих помощь; отобрание в порядке, установленном семейным
законодательством; временное помещение в организацию
(образовательную, медицинскую, оказывающую социальные услуги, для
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и т.д.)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________
Утверждаю
Начальник отдела охраны прав
несовершеннолетних
комитета по образованию _______________ _________________
(подпись) (Ф.И.О)
М.П.
_________________________