Приложение N 1. Заявление о заключении договора о социальном патронате над несовершеннолетним

Приложение N 1

                                           Начальнику отдела охраны прав

                                           несовершеннолетних   комитета

                                           по  образованию администрации

                                           города              Мурманска

                                           _____________________________

                                                  (ФИО заявителя)

                                           ____________________________,

                                           зарегистрированного (ой)   по

                                           адресу: _____________________

                               Заявление

     Прошу   заключить   со   мной   договор  о социальном патронате над

   несовершеннолетним:

     ___________________________________________________________________

             (ФИО несовершеннолетнего (ей, их), дата рождения)

     ___________________________________________________________________

     проживающим (ей, их) с ___________________________________________,

                                        (ФИО родителя (ей)

     по адресу ________________________________________________________.

     С  условиями  организации  социального  патроната   ознакомлен (а).

     Настоящим  во   исполнение   требований   Федерального   закона  от

   27.07.2006  N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"  я даю свое согласие

   отделу  охраны   прав   несовершеннолетних   комитета  по образованию

   администрации  города   Мурманска  и его группе лиц на обработку моих

   персональных  данных. Настоящее согласие выдано без ограничения срока

   его действия.

     "____" _________ 20__ г.                  _________________________

     Регистрационный номер _________

     "____" _________ 201_г.

     ____________________________________

     (подпись лица, принявшего заявление)