Приложение N 4. Заявление на выдачу свидетельства о выделении социальной выплаты на приобретение (строительство) жилого помещения

Приложение N 4
к Порядку

                                       Главе администрации муниципального

                                       образования Кандалакшский район

                                       от гражданина (-ки)

                                       __________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                       проживающего (-ей) по адресу_

                                       _________________________________,

                                       Контактный телефон________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать мне, _________________________________________________,

                               (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____ N _________, выданный _______________________________

"___"  _____________  _____ г.,  свидетельство о  выделении    социальной

выплаты  на  приобретение  (строительство) жилого помещения на территории

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                  (наименование муниципального образования)

     Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                              (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____ N_________, выданный ________________________________

"___" _________ ____г., проживает по адресу: ___________________________;

дети:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Серия, номер свидетельства о рождении, кем и когда выдано	Проживает по адресу

     Согласен (-на)  на  исключение меня из очереди на улучшение жилищных

условий    после    приобретения    (строительства)  жилого  помещения  с

использованием  средств  социальной выплаты, предоставляемой на основании

свидетельства.

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) _________________________________________________________________

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) _________________________________________________________________

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4) _________________________________________________________________

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     5) _________________________________________________________________

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     6) _________________________________________________________________

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     7) _________________________________________________________________

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     8) _________________________________________________________________

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     9) _________________________________________________________________

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     10) ________________________________________________________________

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     С  условиями получения и использования свидетельства ознакомлен (-а)

и обязуюсь их выполнять.

                         ___________________ ____________________________

                               (подпись)          (расшифровка подписи)

     ___________________

           (дата)

     Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

     1) ___________________ _____________________________ _______________

            (подпись)           (расшифровка подписи)          (дата)

     2) ___________________ _____________________________ _______________

            (подпись)           (расшифровка подписи)          (дата)

     3) ___________________ _____________________________ _______________

            (подпись)           (расшифровка подписи)          (дата)