Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения",
утвержденному постановлением
администрации ЗАТО г. Североморск
от 28.05.2014 N 524

                              В __________________________________________

                              ____________________________________________

                              (наименование органа местного самоуправления

                                      муниципального образования)

                              от _________________________________________

                              ____________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

__________________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,

__________________________________________________________________________

либо собственники жилого помещения,находящегося в общей собственности двух

__________________________________________________________________________

   и более лиц, в случае если ни один из собственников либо иных лиц не

__________________________________________________________________________

             уполномочен в установленном порядке представлять

__________________________________________________________________________

                               их интересы)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

   Примечание. Для  физических  лиц  указываются:  фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа,  удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства,  номер телефона; для представителя физического

лица  указываются:  фамилия,  имя,   отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

   Для юридических  лиц указываются: наименование, организационно-правовая

форма,  адрес  места  нахождения,  номер  телефона, фамилия, имя, отчество

лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием

реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и прилагаемого к

заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _______________________________________

                                         (указывается полный адрес:

__________________________________________________________________________

   субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

__________________________________________________________________________

    улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________.

Собственник (и) (наниматель, арендатор) жилого помещения: ________________

_________________________________________________________________________.

Прошу разрешить __________________________________________________________

                    (переустройство, перепланировку, переустройство и

                            перепланировку - нужное указать)

_______________________________ жилого помещения, занимаемого на основании

__________________________________________________________________________

  (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно   прилагаемому    проекту    (плану)    переустройства    и (или)

перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______________ 20 г.

по "__" _______________ 20 г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ по __________

часов в _____________ дни.

   Обязуюсь:

   - осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с  проектом

(проектной документацией, эскизом);

   - обеспечить  свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления   муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

   - осуществить   работы   в   установленные   сроки   и   с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

   Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно

проживающих  совершеннолетних  членов семьи нанимателя жилого помещения по

договору социального найма от

"__" _____________ 20 г. N ______________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда заверении выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

   <*> Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного  лица, принимающего

документы. В  ином  случае  представляется  оформленное в  письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное  нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

   <**> Только для собственников жилых помещений.

   К заявлению прилагаются следующие документы:

   1) ____________________________________________________________________

           (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

__________________________________________________________________________

 на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

               подлинник или нотариально заверенная копия)

__________________________________________________ на ____________ листах;

   2) проект  (эскиз)   переустройства  и