Приложение. Ходатайство о присвоении звания "Почетный гражданин города-героя Мурманска"

Информация об изменениях:

Решением Совета депутатов г. Мурманска от 23 июня 2014 г. N 75-1096 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 августа 2014 г.

См. текст приложения в будущей редакции

Приложение
к Положению
о звании "Почетный гражданин
города-героя Мурманска"

                                  ХОДАТАЙСТВО

       О ПРИСВОЕНИИ ЗВАНИЯ "ПОЧЕТНЫЙ ГРАЖДАНИН ГОРОДА-ГЕРОЯ МУРМАНСКА"

  1. Фамилия, ___________________________________________________________

  имя, отчество _________________________________________________________

  2. Дата рождения ______________________________________________________

  3. Гражданство ________________________________________________________

  4. Место рождения _____________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  5. С какого времени работает (работал) в городе Мурманске _____________

  _______________________________________________________________________

  6. Домашний адрес _____________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  7. Место работы  в настоящее  время  (при жизни),  если  пенсионер,  то

  последнее место работы ________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  8. Какими наградами награжден (был награжден), дата награждения: ______

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  9. Трудовая деятельность в городе Мурманске:

Дата поступления	Дата ухода	Должность с указанием предприятия,учреждения, организации
____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________	____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________	_____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________

  10. Государственная,  политическая, научная, творческая или общественная

  деятельность,  способствующая  внесению  большого  вклада   в   развитие

  города-героя Мурманска, обоснование   выдвижения  на  присвоение  звания

  "Почетный гражданин города-героя Мурманска" ____________________________

  ________________________________________________________________________

  ________________________________________________________________________

  ________________________________________________________________________

  ________________________________________________________________________

  ________________________________________________________________________

  ________________________________________________________________________

  ________________________________________________________________________

  ________________________________________________________________________

    М.П. Руководитель __________________________

                             подпись                Ф.И.О.

    _________________

     дата подписания