Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку

                                Председателю комитета по социальной

                                поддержке, взаимодействию с

                                общественными организациями и делам

                                молодежи администрации города Мурманска

                                _______________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                                _______________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                                     проживающего(ей) по адресу:

                                _______________________________________

                                _______________________________________

                                _______________________________________

                                Телефон _______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Положением  о   звании   "Почетный   гражданин

  города-героя  Мурманска",  утвержденным  решением  Совета   депутатов

  города Мурманска от 30.05.2011 N 37-478, прошу  мне  как  пережившему

  супругу  (супруге)  Почетного   гражданина   города-героя   Мурманска

  перечислять  ежемесячную  доплату к государственной (трудовой) пенсии

  на счет N __________________________________________________________,

     открытый в _______________________________________________________

     __________________________________________________________________

     __________________________________________________________________

             (наименование финансово-кредитного учреждения)

     "__" __________________ 20_ г.       _____________________________

                                           (подпись заявителя, Ф.И.О.)