Приложение N 5. Заявление о выдаче свидетельства о праве на получение социальной выплаты на приобретение (строительство) жилья

Приложение N 5
к Административному регламенту

                                  _______________________________________

                                                   (Кому)

                                  от ____________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                  ______________________________________,

                                  проживающего (ей) по адресу в настоящее

                                  время _________________________________

                                  _______________________________________

                                  контактный телефон ____________________

                                  моб. тел. _____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

  Прошу выдать мне, ____________________________________________________,

                                            (Ф.И.О.)

  паспорт: серия ______ N ______, выданный ______________________________

  "___" _______________ г., свидетельство о праве на получение социальной

  выплаты   на   приобретение   (строительство)   жилья   на   территории

  муниципального образования город Мурманск.

  Состав семьи:

  супруга (супруг) _____________________________________________________,

                                    (Ф.И.О., дата рождения)

  паспорт: серия ______ N ______, выданный ______________________________

  "___" _______________ г., проживает по адресу: _______________________;

  дети:

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Серия, номер свидетельства о рождении (паспорта), кем и когда выдано	Проживает по адресу
1
2
3

  Согласен (на)  на  исключение  меня  из  очереди  на улучшение жилищных

  условий  после  приобретения  жилого помещения с использованием средств

  социальной  выплаты,  предоставляемой   на   основании   свидетельства.

  К заявлению прилагаются следующие документы:

  1) ___________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  2) ___________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  3) ___________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  4) ___________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  5) ___________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  6) ___________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  7) ___________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  8) ___________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  9) ___________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  10) __________________________________________________________________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

  С  условиями  получения  и использования свидетельства ознакомлен (а) и

  обязуюсь их выполнять.

  _____________    __________________    ________________________________

     (дата)             (подпись)                    (Ф.И.О.)

  Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

  1) ______________________________________________________ _________.

                            (Ф.И.О.)                        (подпись)

  2) ______________________________________________________ _________.

                            (Ф.И.О.)                        (подпись)

  3) ______________________________________________________ _________.

                            (Ф.И.О.)                        (подпись)