Приложение N 1. Заявление о включении в состав участников долгосрочной целевой программы

Приложение N 1
к Административному регламенту

  Регистрационный номер ______________        ___________________________

  "____" ___________________ 201___ г.                   (Кому)

  ____________________________________        от ________________________

  (подпись лица, принявшего заявление)               (ФИО заявителя)

                                              __________________________,

                                              проживающего (ей) по адресу

                                              в настоящего время

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                              контактный телефон ________

                                              моб. тел. _________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  Прошу  включить  в  состав  участников  долгосрочной  целевой программы

  "Обеспечение  жильем молодых семей города Мурманска" на 2011-2013 годы/

  долгосрочной  целевой  программы  "Поддержка и стимулирование жилищного

  строительства  в  Мурманской  области"  на   2011-2015 годы   (ненужное

  зачеркнуть) молодую семью в составе:

  1. Заявителя _________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

  паспорт серия ______ N ______ , выдан ________________________________,

                                                 (кем, когда)

  зарегистрированного по адресу: _______________________________________,

  место работы _________________________________________________________.

  2. Супруги (супруга) заявителя _______________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

  паспорт серия ______ N ______ , выдан ________________________________,

                                                 (кем, когда)

  зарегистрированной (ого) по адресу: __________________________________,

  место работы _________________________________________________________.

  3. Детей заявителя:

  3.1. __________________________________________________________________

                              (Ф.И.О., дата рождения)

  свидетельство  о  рождении/паспорт  (для  ребенка,  достигшего  14 лет)

  (ненужное вычеркнуть)

  серия ______ N ______ , выданное (ый) _________________________________

  ____________________________________________ "___" ________________ г.,

  зарегистрированной (ого) по адресу: __________________________________.

  3.2. __________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

  свидетельство  о  рождении/паспорт  (для  ребенка,  достигшего  14 лет)

  (ненужное вычеркнуть)

  серия ______ N ______ , выданное (ый) _________________________________

  ____________________________________________ "___" ________________ г.,

  зарегистрированной (ого) по адресу: __________________________________.

  3.3. __________________________________________________________________

                              (Ф.И.О., дата рождения)

  свидетельство  о  рождении/паспорт  (для  ребенка,  достигшего  14 лет)

  (ненужное вычеркнуть)

  серия ______ N ______ , выданное (ый) _________________________________

  ____________________________________________ "___" ________________ г.,

  зарегистрированной (ого) по адресу: __________________________________.

  4. В настоящее время семья проживает (проставить X):

  - квартира  (комната)  в государственном жилищном фонде (жилищном фонде

  Мурманской области, жилищном фонде Российской Федерации) _____________;

  - квартира (комната) в муниципальном жилищном фонде __________________;

  - квартира (комната) с не полностью выплаченным паем в доме ЖСК, ЖК __;

  - квартира в частной собственности ___________________________________;

  - индивидуальный  жилой  дом или его часть, находящаяся в собственности

  граждан ______________________________________________________________;

  - арендуемое жилое помещение _________________________________________;

  - служебная площадь __________________________________________________;

  - общежитие __________________________________________________________;

  - другое _____________________________________________________________.

  5. Состою на учете по улучшению жилищных условий с "__" _________ года.

  6. Доход семьи составляет:

Ф.И.О. члена семьи	Название источника дохода (место работы)	Сумма дохода за последние 6 мес. (руб.)	Средний месячный доход (руб.)

  Средний совокупный доход семьи в месяц: _______________________ (руб.).

  Доход на одного члена семьи в месяц: __________________________ (руб.).

  7.  Члены  семьи  имеют  в  собственности  следующие  виды  недвижимого

  имущества (да/нет):

  - жилье (адрес, общ. площадь) ________________________________________;

  - незастроенные участки земли ________________________________________;

  - дачи и садовые домики ______________________________________________;

  - другие виды недвижимости ___________________________________________.

  8.  Предполагаемыми  источниками  средств  на  покрытие  разницы  между

  стоимостью жилья и размером предоставляемой социальной выплаты являются

  (отметьте нужные источники средств, указав их размер):

  - продажа имеющегося жилья (сумма, руб.) _____________________________;

  - получение ипотечного кредита (сумма, руб.) _________________________;

  - использование сбережений (сумма, руб.) _____________________________;

  - другие источники (сумма, руб.) _____________________________________.

  9.  Планируем  рождение  ребенка  в  период  с  2012-2013 годы? ДА, НЕТ

  (нужное подчеркнуть).

  Если ДА, то в каком году? В 20___ году.

  В  случае  если  на  момент  подачи  заявления  заявительница  (супруга

  заявителя) беременна, указать срок беременности _______________ недель.

  Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения, предоставленные мною в

  настоящем заявлении, достоверны.

  С  условиями  участия  в  долгосрочной  целевой  программе "Обеспечение

  жильем  молодых  семей города Мурманска" на 2011-2013 годы/долгосрочной

  целевой программы "Поддержка и стимулирование жилищного строительства в

  Мурманской  области"  на  2011-2015 годы (ненужное зачеркнуть), а также

  порядком  и  регламентом  к данной программе ознакомлен (ны) и обязуюсь

  (обязуемся) их выполнять.

  К заявлению мною прилагаются следующие документы (проставить X):

N п/п	Наименование документа	Заявитель	Супруг (а) заявителя	Дети
1	Копии паспортов
2	Копия свидетельства о рождении (усыновлении) ребенка младше 14 лет
3	Копия свидетельства о браке или о расторжении брака
4	Копии трудовых книжек
5	Копия трудового договора
6	Документы с места работы о размере совокупного дохода за последние 6 месяцев
7	Документы, подтверждающие доход по вкладам, страховым выплатам, арендной плате и пр.
8	Справка о регистрации членов молодой семьи по месту жительства/месту пребывания по форме N 9
9	Архивная справка о регистрации членов молодой семьи с предыдущего места регистрации с указанием собственника жилого помещения по форме N 9
10	Справка об отсутствии или наличии в собственности у гражданина жилых помещений по городу Мурманску и Мурманской области, предоставляемая Государственным унитарным предприятием технической инвентаризации Мурманской области
11	Документ об отсутствии или наличии в собственности у гражданина жилых помещений по городу Мурманску и Мурманской области, предоставляемый управлением Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии по Мурманской области
12	Копия постановления администрации города Мурманска о признании молодой семьи нуждающейся в жилом помещении
13	Справка с места работы об отсутствии/ присутствии в списках на получение государственных жилищных сертификатов

  "___" ____________ 20___ г.         _______________ (подпись заявителя)

  -----------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

  Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты.

  Регистрационный номер __________ "___" ____________ 20___ г.

  ______________________________________  _________ _____________________

  (должность лица, принявшего заявление)  (подпись) (расшифровка подписи)

  Конт. тел. ____________