Приложение N 5. Заявление о выдаче свидетельства о праве на получение социальной выплаты на приобретение (строительство) жилья

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Мурманска от 26 апреля 2013 г. N 919 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту
(с изменениями от 26 апреля 2013 г.)

                                       ___________________________

                                                (Кому)

                                       от ________________________

                                              (ФИО заявителя)

                                       __________________________,

                                       проживающего (ей)        по

                                       адресу      в     настоящее

                                       время _____________________

                                       контактный телефон ________

                                       моб. тел. _________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать мне, __________________________________________,

                                      (Ф.И.О.)

паспорт: серия ___N____, выданный ________________________________

"___" ______ ____г., свидетельство о праве на получение социальной

выплаты  на  приобретение   (строительство)  жилья  на  территории

муниципального   образования   город   Мурманск.   Состав   семьи:

супруга (супруг) ________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _________N_________, выданный _____________________

"__"_______ ____г., проживает по адресу: ________________________;

дети:

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Серия, номер свидетельства о рождении (паспорта), кем и когда выдано	Проживает по адресу
1
2
3

     Согласен (на) на исключение  меня  из  очереди  на  улучшение

жилищных   условий   после   приобретения   жилого   помещения   с

использованием  средств  социальной  выплаты,  предоставляемой  на

основании свидетельства.

     К     заявлению     прилагаются     следующие      документы:

     1) _________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) _________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) _________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4) _________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     5) _________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     6) _________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     7) _________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     8) _________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     9) _________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     10) ________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     С   условиями   получения   и  использования    свидетельства

ознакомлен (а) и обязуюсь их выполнять.

________     _______________     _________________________________

 (дата)         (подпись)                   (Ф.И.О.)

     Совершеннолетние   члены   семьи   с   заявлением   согласны:

     1) __________________________________   ____________________.

                    (Ф.И.О.)                       (подпись)

     2) __________________________________   ____________________.

                    (Ф.И.О.)                       (подпись)

     3) __________________________________   ____________________.

                    (Ф.И.О.)                       (подпись)