Приложение N 1. Заявление на выдачу заключения о возможности быть усыновителями и постановку на учет в качестве кандидатов

Приложение N 1
к административному регламенту

                                          Начальнику  отдела  охраны прав

                                          несовершеннолетних

                                          комитета     по     образованию

                                          администрации  города Мурманска

                                          от супругов: __________________

                                                      (ФИО обоих супругов

                                          _______________________________

                                             полностью)

                                          проживающих      по     адресу:

                                          ______________________________,

                                          паспорта: ____________________,

                                                    (серия, номер, кем и

                                                    когда выданы)

                                Заявление

     Мы _________________________________________________________________

                (ФИО  супругов  полностью  и даты рождения)

просим дать заключение о возможности быть усыновителями и  поставить  нас

на  учет  в качестве кандидатов.

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер работы позволяют нам усыновить ребенка.

     Я, _________________________________________________________________

                 (ФИО полностью одного из супругов)

работаю _________________________________________________________________

     (Необходимо    описать    характер    работы:  постоянная/временная,

производство/офис/другое,  связана  ли  с  длительными командировками или

нет,  режим  работы  и  удаленность от дома. Если заявитель пенсионер, то

указывается    вид    пенсионного  обеспечения,  имеющиеся  льготы.  Если

заявитель  не  работает,  то  указываются  причины:  "временно,  в  связи

с..."/домохозяйка и т.п., а так же источник существования)

     Я, _________________________________________________________________

                 (ФИО полностью второго супруга)

работаю _________________________________________________________________

     Проживаем в ________________________________________________________

     (дается    краткая    характеристика   жилья:  постоянное/временное;

коммунальная/общежитие/  отдельная  и  т.д.;  количество  общей  и  жилой

площади,    количество    комнат;   принадлежность  жилья:  муниципальный

фонд/ведомственная/приватизированная /частная собственность)

     Совместно                с                нами            проживают:

     ____________________________________________________________________

     (указываются   все  фактически  проживающие  с  заявителями  лица  и

степень    их    родства    к    ним.   Указывается  наличие  среди  них:

несовершеннолетних,  иждивенцев,  пенсионеров,  инвалидов,  ограниченно и

дееспособных  и  недееспособных,  ограниченных  или лишенных родительских

прав.  Дается  описание  отношения  к  усыновлению  других  членов  семьи

заявителей)

      Дополнительно можем сообщить о себе следующее _____________________

     ____________________________________________________________________

     (указывается  все,  что  заявители посчитают нужным для аргументации

успешности    выполнения    ими   роли  усыновителей:  образование,  опыт

воспитания  детей,  награды,  общественная  работа,   наличие   поддержки

родственниками и т.п)

     Мы, _______________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

даем   согласие    администрации     города    Мурманска и ее структурным

подразделениям  на  обработку  и использование наших персональных данных,

содержащихся  в  настоящем заявлении и в предоставленных нами документах.

     Дата ____________________              _____________________________

                                            _____________________________

                                                 (подписи заявителей)

     К   заявлению  прилагаются  следующие  документы  (выбрать  варианты

документов):

     1)  копии  документов,  удостоверяющие  личность гражданина (паспорт

гражданина  Российской  Федерации; паспорт моряка; удостоверение личности

военнослужащего  РФ;  военный  билет;  временное  удостоверение  личности

гражданина РФ по форме N 2-П);

     2)  документ, подтверждающий доходы (справка с места работы (службы)

с    указанием  должности  и  размера  средней  заработной  платы;  копия

пенсионного  удостоверения;  сведения  о  размере  пенсии;  декларация  о

доходах;  гражданско-правовой  договор  и  справка работодателя или лица,

оплатившего работу или услугу, об оплате по указанному договору);

     3)  выписка  из  домовой (поквартирной) книги с места жительства или

документ,    подтверждающий    право  собственности  на  жилое  помещение

(сведения  о  наличии  или  отсутствии прав отдельного лица на недвижимое

имущество;  сведения  из  ЕГРП  на  недвижимое имущество и сделок с ним о

правах    отдельного   лица  на  имевшиеся  (имеющиеся)  у  него  объекты

недвижимого имущества);

     4)  сведения  о  регистрации  граждан по месту пребывания и по месту

жительства в жилом помещении и информация о жилом помещении;

     5) копия финансового лицевого счета с места жительства;

     6)  справка  органов  внутренних  дел  об  отсутствии  судимости  за

умышленное преступление против жизни и здоровья граждан;

     7)    медицинское  заключение  государственного  или  муниципального

лечебно-профилактического  учреждения о состоянии здоровья, оформленное в

порядке,  устанавливаемом  Министерством  здравоохранения  и  социального

развития Российской Федерации

     8) копия свидетельства о браке (если состоят в браке);

     9)  санитарно-эпидемиологическое  заключение  о соответствии условий

проживания санитарным требованиям и нормам;

     10)  акт  о  соответствии  жилых помещений техническим требованиям и

нормам;

     11)  документ  о прохождении подготовки по Программе подготовки лиц,

желающих  принять  на  воспитание  в  свою семью ребенка, оставшегося без

попечения родителей;

     12) краткая автобиография.