Приложение N 3. Заключение органов опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности или невозможности гражданина быть опекуном (попечителем)

Приложение N 3
к административному регламенту
"Предоставление информации, прием документов
органами опеки и попечительства от лиц,
выразивших желание установить опеку (попечительство)
над несовершеннолетними, принять детей,
оставшихся без попечения родителей,
в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах"

        Заключение органов опеки и попечительства, выданное по месту

  жительства гражданина, о возможности или невозможности гражданина быть

                         опекуном (попечителем)

  Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________________

  Дата рождения: ________________________________________________________

  Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________________

  Дата рождения: ________________________________________________________

  Адрес (место жительства, индекс) ______________________________________

  Характеристика  семьи  (состав,   длительность   брака   (при   наличии

  повторного  брака  указать  наличие  детей  от предыдущего брака), опыт

  общения  с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких

  родственников и их  отношение  к  решению  гражданина принять под опеку

  (попечительство) ребенка, характерологические  особенности кандидатов в

  опекуны (попечители) __________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  Образование и профессиональная деятельность ___________________________

  Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие

  заболеваний, препятствующих передаче ребенка под опеку (попечительство)

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  Материальное  положение  (имущество, размер заработной платы, иные виды

  доходов,  соотношение   размера   дохода   с   прожиточным   минимумом,

  установленным в регионе) ______________________________________________

  _______________________________________________________________________

  Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью _______________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  Пожелания  граждан  по  кандидатуре  ребенка (пол, возраст, особенности

  характера,  внешности,  согласие  кандидатов  в опекуны (попечители) на

  передачу ребенка, имеющего отклонения в развитии) _____________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  Заключение о возможности или невозможности гражданина _________________

  _______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

  быть кандидатом в опекуны (попечители): ______________________________.

  Начальник отдела охраны прав

  несовершеннолетних комитета

  по образованию                            ______________________ Ф.И.О.

                                                  (подпись)

  М.П.