Приложение N 1. Заявление на выдачу заключения о возможности быть усыновителями и постановку на учет в качестве кандидатов

Приложение N 1
к административному регламенту

                                          Начальнику  отдела  охраны прав

                                          несовершеннолетних

                                          комитета     по     образованию

                                          администрации  города Мурманска

                                          от супругов: __________________

                                                      (ФИО обоих супругов

                                          _______________________________

                                             полностью)

                                          проживающих      по     адресу:

                                          ______________________________,

                                          паспорта: ____________________,

                                                    (серия, номер, кем и

                                                    когда выданы)

                                Заявление

     Мы _________________________________________________________________

                (ФИО  супругов  полностью  и даты рождения)

просим дать заключение о возможности быть усыновителями и  поставить  нас

на  учет  в качестве кандидатов.

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер работы позволяют нам усыновить ребенка.

     Я, _________________________________________________________________

                 (ФИО полностью одного из супругов)

работаю _________________________________________________________________

     (Необходимо    описать    характер    работы:  постоянная/временная,

производство/офис/другое,  связана  ли  с  длительными командировками или

нет,  режим  работы  и  удаленность от дома. Если заявитель пенсионер, то

указывается    вид    пенсионного  обеспечения,  имеющиеся  льготы.  Если

заявитель  не  работает,  то  указываются  причины:  "временно,  в  связи

с..."/домохозяйка и т.п., а так же источник существования)

     Я, _________________________________________________________________

                 (ФИО полностью второго супруга)

работаю _________________________________________________________________

     Проживаем в ________________________________________________________

     (дается    краткая    характеристика   жилья:  постоянное/временное;

коммунальная/общежитие/  отдельная  и  т.д.;  количество  общей  и  жилой

площади,    количество    комнат;   принадлежность  жилья:  муниципальный

фонд/ведомственная/приватизированная /частная собственность)

     Совместно                с                нами            проживают:

     ____________________________________________________________________

     (указываются   все  фактически  проживающие  с  заявителями  лица  и

степень    их    родства    к    ним.   Указывается  наличие  среди  них:

несовершеннолетних,  иждивенцев,  пенсионеров,  инвалидов,  ограниченно и

дееспособных  и  недееспособных,  ограниченных  или лишенных родительских

прав.  Дается  описание  отношения  к  усыновлению  других  членов  семьи

заявителей)

      Дополнительно можем сообщить о себе следующее _____________________

     ____________________________________________________________________

     (указывается  все,  что  заявители посчитают нужным для аргументации

успешности    выполнения    ими   роли  усыновителей:  образование,  опыт

воспитания  детей,  награды,  общественная  работа,   наличие   поддержки

родственниками и т.п)

     Мы, _______________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

даем   согласие    администрации     города    Мурманска и ее структурным

подразделениям  на  обработку  и использование наших персональных данных,

содержащихся  в  настоящем заявлении и в предоставленных нами документах.

     Дата ____________________              _____________________________

                                            _____________________________

                                                 (подписи заявителей)

     К   заявлению  прилагаются  следующие  документы  (выбрать  варианты

документов):

     1)  копии  документов,  удостоверяющие  личность гражданина (паспорт

гражданина  Российской  Федерации; паспорт моряка; уд