Приложение. Заявление на предоставление социальной поддержки по оплате интраокулярной линзы

Приложение
к Порядку
предоставления социальной поддержки
по оплате интраокулярной линзы
при выполнении операций по замене хрусталика глаза,
утвержденному постановлением администрации
ЗАТО г. Североморск от 26.02.2014 N 143

                                      Главе администрации ЗАТО

                                      г. Североморск

                                      от _______________________________

                                      проживающего (ей) по адресу: _____

                                      __________________________________

                                      телефон __________________________

                                      паспорт: серия _______ N _________

                                      когда выдан: _______ кем выдан ___

                                      __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  Прошу предоставить социальную поддержку по оплате интраокулярной линзы

  (искусственного   хрусталика   глаза)   и   расходного  материала  при

  проведении мне операции "Имплантация ИОЛ" (замена хрусталика глаза) на

  ___________ глазе.

  Состою   на   учете   у   врача-офтальмолога   городской   поликлиники

  ЗАТО г. Североморск, имею направление на стационарное лечение.

  Госпитализация назначена на __________________________________________

  Являюсь _____________________________________________________________.

                          (указать льготную категорию)

  К заявлению прилагаю:

  1. ___________________________________________________________________

  2. ___________________________________________________________________

  3. ___________________________________________________________________

  4. ______________________________