Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение
к Порядку
предоставления социальной поддержки
по оплате интраокулярной линзы
при выполнении операций по замене хрусталика глаза,
утвержденному постановлением администрации
ЗАТО г. Североморск от 26.02.2014 N 143
Главе администрации ЗАТО
г. Североморск
от _______________________________
проживающего (ей) по адресу: _____
__________________________________
телефон __________________________
паспорт: серия _______ N _________
когда выдан: _______ кем выдан ___
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить социальную поддержку по оплате интраокулярной линзы
(искусственного хрусталика глаза) и расходного материала при
проведении мне операции "Имплантация ИОЛ" (замена хрусталика глаза) на
___________ глазе.
Состою на учете у врача-офтальмолога городской поликлиники
ЗАТО г. Североморск, имею направление на стационарное лечение.
Госпитализация назначена на __________________________________________
Являюсь _____________________________________________________________.
(указать льготную категорию)
К заявлению прилагаю:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ______________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.