Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение
к Порядку
предоставления социальной помощи инвалидам
на оплату расходов по изготовлению и ремонту зубных протезов,
утвержденному постановлением администрации
ЗАТО г. Североморск от 26.02.2014 N 143
Главе администрации ЗАТО
г. Североморск
от _______________________________
проживающего (ей) по адресу: _____
__________________________________
телефон __________________________
паспорт: серия _______ N _________
когда выдан: _______ кем выдан ___
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить социальную поддержку в виде единовременной денежной
компенсации на оплату расходов по приобретению и ремонту зубных
протезов
______________________________________________________________________
(наименование медицинской услуги, материалов)
Денежные средства прошу перечислить в Мурманское отделение N 8627/____
ОАО "Сбербанк России" на мой лицевой счет N __________________________
Являюсь ______________________________________________________________
(указать льготную категорию)
К заявлению прилагаю:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.