Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Оленегорска
от 18.08.2014 N 256

"Приложение N 1
к Административному регламенту

                                         В отдел опеки  и  попечительства

                                         Администрации города Оленегорска

                                         с подведомственной   территорией

                                         от _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                         проживающего по адресу:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ.

   Прошу назначить и производить с "__" _________ 20__ г. мне ежемесячную

выплату денежных средств на содержание подопечной (го):

_________________________________________________________________________

"___" ___________ года рождения.

   Основанием   для   назначения  и  выплаты  денежных  средств  являются

(НУЖНОЕ УКАЗАТЬ)  (родители (единственный родитель)  неизвестны,  умерли,

объявлены умершими, лишены  родительских прав, ограничены в  родительских

правах, признаны безвестно  отсутствующими,  недееспособными (ограниченно

дееспособными), по  состоянию  здоровья  не  могут  лично  воспитывать  и

содержать   ребенка,  отбывают   наказание  в   учреждениях,  исполняющих

наказание в виде лишения  свободы,  находятся  в  местах  содержания  под

стражей, подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений, уклоняются

от воспитания детей и от защиты их прав и интересов или отказались  взять

своего ребенка  из  воспитательных  учреждений, медицинских  организаций,

учреждений социальной защиты населения  и других аналогичных учреждений):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Я даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и представленных мною документах.

   Дата __________________                         ____________________".