Приложение N 2. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2
к административному регламенту
"Предоставление информации, прием документов
органами опеки и попечительства от лиц,
выразивших желание установить опеку (попечительство)
над несовершеннолетними, принять детей,
оставшихся без попечения родителей,
в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах"

                Акт обследования условий жизни гражданина,

            выразившего желание стать опекуном или попечителем

    несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без

     попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных

          семейным законодательством Российской Федерации формах

  Дата обследования "___" ______________________________________ 20___ г.

  Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование _____

  _______________________________________________________________________

  Проводилось обследование условий жизни ________________________________

  _______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

  ______________________________________________________________________,

  паспорт: ______________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

                             (когда и кем выдан)

  место жительства _____________________________________________________,

           (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

  ______________________________________________________________________,

  место пребывания ______________________________________________________

      (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

  ______________________________________________________________________.

  Образование ___________________________________________________________

  Профессиональная деятельность _________________________________________

  _______________________________________________________________________

     (место работы с указанием адреса, занимаемой должности и рабочего

                                   телефона)

  Жилая площадь, на которой проживает ___________________________________

  _______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

  составляет ________ кв.м, состоит из ____________ комнат, размер каждой

  комнаты: ________ кв.м, ________ кв.м, ________ кв.м. на ________ этаже

  в ________ этажном доме.

  Качество  дома  (кирпичный,  панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

  состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,  светлые,   проходные,

  количество окон и прочее) _____________________________________________

  Благоустройство  дома  и  жилой площади (водопровод, канализация, какое

  отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ________________________.

  Санитарно-гигиеническое    состояние    жилой     площади     (хорошее,

  удовлетворительное, неудовлетворительное)

  _______________________________________________________________________

  Наличие  для  ребенка  отдельной  комнаты,  уголка, места для сна, игр,

  занятий _______________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  На  жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и

  проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

  Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _________________

                                                        (характер

  _______________________________________________________________________

    взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми,

                        детей между собой и т.д.)

  _______________________________________________________________________

  Личные  качества  гражданина (особенности  характера,  общая  культура,

  наличие опыта общения с детьми и т.д.)

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ____________

  _______________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________

  ______________________________________________________________________.

  Дополнительные данные обследования ____________________________________

  ______________________________________________________________________.

  Условия  жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном  или

  попечителем  несовершеннолетнего   гражданина   либо   принять   детей,

  оставшихся  без  попечения  родителей,  в  семью  на  воспитание в иных

  установленных семейным законодательством Российской Федерации формах __

  _______________________________________________________________________

     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

  _______________________________________________________________________

                              обстоятельств)

  Подпись лица, проводившего обследование ____________ (Ф.И.О.)

                                           (подпись)

  Начальник отдела охраны прав несовершеннолетних

  комитета по образованию                 ____________ (Ф.И.О.)

                                           (подпись)

  М.П.