Приложение N 2. Заявление на участие в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых и многодетных семей города Мурманска" на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов

Приложение N 2
к Порядку

Регистрационный номер ______________        _____________________________

"____" ____________________ 201__ г.                   (Кому)

____________________________________

(подпись лица, принявшего заявление)        от __________________________

                                                    (ФИО заявителя)

                                            ____________________________,

                                            проживающего (ей) по адресу в

                                            настоящее время _____________

                                            _____________________________

                                            контактный телефон __________

                                            моб. тел. ___________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить в  состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем

молодых  и многодетных  семей города Мурманска" на 2014 год и на плановый

период  2015 и 2016 годов/государственной  программы  Мурманской  области

"Обеспечение    комфортной    среды    проживания    населения   региона"

(ненужное зачеркнуть) семью, в состав которой входят:

1. Супруг (отец) _______________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт серия __________ N ______________, выдан _______________________,

                                                      (кем, когда)

зарегистрированный по адресу: __________________________________________,

место работы ___________________________________________________________.

2. Супруга (мать) ______________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

паспорт серия __________ N ______________, выдан _______________________,

                                                      (кем, когда)

зарегистрированный по адресу: __________________________________________,

место работы ___________________________________________________________.

3. Дети:

3.1. ____________________________________________________________________

                           (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство  о  рождении/паспорт   (для  ребенка,  достигшего  14  лет)

(ненужное вычеркнуть) серия _____ N ______, выданное (ый) _______________

_________________________________________________________ ___________ г.,

зарегистрированный (ого) по адресу: ____________________________________.

3.2. ____________________________________________________________________

                           (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство  о  рождении/паспорт  (для  ребенка,   достигшего  14  лет)

(ненужное вычеркнуть) серия _____ N _______, выданное (ый) ______________

_____________________________________________________________________ г.,

зарегистрированной (ого) по адресу: ____________________________________.

3.3. ____________________________________________________________________

                           (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство   о   рождении/паспорт   (для  ребенка,  достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть) серия ________, выданное (ый) _____________________

_____________________________________________________________________ г.,

зарегистрированной (ого) по адресу: ____________________________________.

4. Признаны нуждающимися в жилом помещении с "____" _____________ ____ г.

5. Предполагаемыми  источниками  средств   на   покрытие   разницы  между

стоимостью  жилья и размером предоставляемой социальной выплатой являются

(отметьте нужные источники средств, указав их размер):

- продажа имеющегося жилья (сумма, руб.) _______________________________;

- получение ипотечного кредита (сумма, руб.) ___________________________;

- использование сбережений (сумма, руб.) _______________________________;

- другие источники (сумма, руб.) _______________________________________.

6. Доход семьи составляет:

ФИО члена семьи	Название источника дохода (место работы)	Сумма дохода за последние 6 мес. (руб.)	Средний месячный доход (руб.)

Средний совокупный доход семьи в месяц: _________________________ (руб.).

Доход на одного члена семьи в месяц: ____________________________ (руб.).

7. Члены  семьи  имеют  в   собственности   следующие   виды  недвижимого

имущества (да/нет):

- жилье (адрес, общ. площадь, кв. м) ___________________________________;

- незастроенные участки земли __________________________________________;

- дачи и садовые домики ________________________________________________;

- другие виды недвижимости _____________________________________________.

8. Планируем рождение ребенка в период с 2014 по 2016 годы. Если ДА, то в

каком году? в 20___ году.

     В случае,  если на момент подачи заявления супруга (мать) беременна,

указать срок беременности ____ недель.

     Я и члены моей семьи:

- подтверждаем,  что  сведения,  предоставленные  в  настоящем заявлении,

достоверны;

- согласны на обработку персональных данных.

     С условиями  участия в  подпрограмме "Обеспечение  жильем  молодых и

многодетных семей города Мурманска" на 2014 год и на плановый период 2015

и 2016 годов/государственной  программе  Мурманской  области "Обеспечение

комфортной  среды проживания  населения региона" (ненужное зачеркнуть), а

также  порядком  предоставления   социальных  выплат   ознакомлен (ны)  и

обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

     К заявлению прилагаются следующие документы (проставить Х):

N п/п	Наименование документа	Супруг (отец)	Супруга (мать)	Дети
1.	Копии паспортов
2.	Копия свидетельства о рождении (усыновлении) ребенка младше 14 лет
3.	Копия свидетельства о заключении брака или о расторжении брака
4.	Копия постановления администрации города Мурманска о признании молодой семьи нуждающейся в жилом помещении
5.
6.
7.
8.
9.
10.

"__" __________ 20__ г.                       ________ (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                         (линия отрыва)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

Регистрационный номер _____ "__" _____ 20___ г.

______________________________________ _________ ________________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись)  (расшифровка подписи)

Конт. тел. _____________