Приложение. Заявление на предоставление социальной поддержки по оплате интраокулярной линзы

Приложение
к Порядку
предоставления социальной поддержки
по оплате интраокулярной линзы
при выполнении операций по замене хрусталика глаза,
утвержденному постановлением администрации
ЗАТО г. Североморск от 26.02.2014 N 143

                                      Главе администрации ЗАТО

                                      г. Североморск

                                      от _______________________________

                                      проживающего (ей) по адресу: _____

                                      __________________________________

                                      телефон __________________________

                                      паспорт: серия _______ N _________

                                      когда выдан: _______ кем выдан ___

                                      __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  Прошу предоставить социальную поддержку по оплате интраокулярной линзы

  (искусственного   хрусталика   глаза)   и   расходного  материала  при

  проведении мне операции "Имплантация ИОЛ" (замена хрусталика глаза) на

  ___________ глазе.

  Состою   на   учете   у   врача-офтальмолога   городской   поликлиники

  ЗАТО г. Североморск, имею направление на стационарное лечение.

  Госпитализация назначена на __________________________________________

  Являюсь _____________________________________________________________.

                          (указать льготную категорию)

  К заявлению прилагаю:

  1. ___________________________________________________________________

  2. ___________________________________________________________________

  3. ___________________________________________________________________

  4. ___________________________________________________________________

  5. ___________________________________________________________________

  Обязуюсь предоставить выписной эпикриз в течение 10 рабочих дней после

  проведения операции.

  В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

  персональных  данных"  согласен (а)  на обработку персональных данных,

  переданных мною лично и содержащихся в базах учреждений (организаций),

  обладающих  необходимыми  сведениями  для установления и осуществления

  мер социальной поддержки.

  Дата ______________         Подпись заявителя ______________

  Заявление зарегистрировано "___" ___________ 20___ г.

  Документы принял специалист: ___________________ _____________________

                                    (Ф.И.О.)       (подпись специалиста)