Приложение N 2. АКТ обследования жилого помещения

Приложение N 2
к Порядку предоставления помощи
ветеранам Великой Отечественной войны
в улучшении социально-бытовых условий
(приобретение и ремонт бытовой техники,
сантехнического оборудования и
материалов), утвержденному
постановлением администрации
ЗАТО г. Североморск
от 22.04.2014 N 375

                                     АКТ

                          обследования жилого помещения

"___" __________ 20__ г.                                     N _________

   Комиссия в составе:

_______________________________________________________________________,

_______________________________________________________________________,

(указывается Ф.И.О. представителя, должность, наименование  организации)

_______________________________________________________________________,

_______________________________________________________________________,

_______________________________________________________________________,

в    присутствии    собственника    (нанимателя)    жилого    помещения:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О., N телефона)

произвела по заявлению _________________________________________________

________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя)

обследование жилой квартиры N _______ дома N _______

по ул. _________________________________________________________________

с целью_________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                           (указать причину обследования)

   Комиссия установила следующее:

1. Категория гражданина: _______________________________________________

________________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

     (приводятся общие сведения о жилом доме, обследуемой квартире)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

     (указываются техническое состояние  бытовой (медицинской)  техники,

________________________________________________________________________

                         сантехнического оборудования,

________________________________________________________________________

                  требующих ремонта, замены или приобретения)

4. _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

   На основании изложенного комиссия считает____________________________

________________________________________________________________________

              (указываются меры, которые необходимо принять)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

   Подписи членов комиссии:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

   С актом ознакомлен (а): _____________________________________________

                                        (подпись заявителя)

"__" __________ 20__ г.