Приложение N 2. АКТ обследования жилого помещения

Приложение N 2
к Порядку организации мероприятий
по ремонту квартир ветеранов Великой
Отечественной войны, утвержденному
постановлением администрации
ЗАТО г. Североморск
от 22.04.2014 N 375

                        АКТ обследования жилого помещения

"__" __________ 20__ г.                                         N ______

   Комиссия в составе:

________________________________________________________________________

 (указывается Ф.И.О. представителя, должность, наименование организации)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

в    присутствии    собственника    (нанимателя)    жилого    помещения:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., N телефона)

произвела по заявлению _________________________________________________

________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

обследование жилой квартиры N ______ дома N ______

по ул. _________________________________________________________________

с целью ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                        (указать причину обследования)

   Комиссия установила следующее:

1. Категория гражданина: _______________________________________________

2. _____________________________________________________________________

                 (приводятся общие сведения о жилом доме,

________________________________________________________________________

                    обследуемой квартире: этажность дома;

________________________________________________________________________

             инженерное оборудование; отдельная или коммунальная;

________________________________________________________________________

                   этаж; состав квартиры и жилой площади,

________________________________________________________________________

                     смежные, проходные, изолированные)

3. _____________________________________________________________________

              (указываются техническое состояние помещения;

________________________________________________________________________

              характер явления; причины и степень нарушений;

________________________________________________________________________

             объем и характер повреждений, отклонений от норм)

4. _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                                 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

   На основании изложенного комиссия считает ___________________________

________________________________________________________________________

               (указываются меры, которые необходимо принять)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

   Подписи членов комиссии:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

   С актом ознакомлен (а): _____________________________________________

(подпись заявителя)

"__" ________________ 20__ г.