Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Мурманска
от 13.11.2014 N 3714

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление информации, прием
документов органами опеки и попечительства
от лиц, выразивших желание установить
опеку (попечительство) над несовершеннолетними,
принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание в иных
установленных семейным законодательством
Российской Федерации формах"

    Администрация города Мурманска

       КОМИТЕТ ПО ОБРАЗОВАНИЮ

Отдел охраны прав несовершеннолетних

   пр. Героев-североморцев, д. 33,

        г. Мурманск, 183031

    тел./факс (815-2) 43-38-11

   e-mail:  pravadeti@yandex.ru

   _____________ N ____________

   на _________ от ____________

                             Заключение

     отдела   охраны  прав   несовершеннолетних   комитета   по

     образованию администрации города Мурманска  о  возможности

    гражданина14 быть усыновителем или опекуном (попечителем)15

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга ________

__________________________________________________________________

Дата рождения ____________, зарегистрированный по адресу: ________

__________________________________________________________________

              (с указанием почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии)  второго  супруга  (при

наличии либо в случае обращения обоих супругов) __________________

__________________________________________________________________

Дата рождения ____________, зарегистрированный по адресу: ________

__________________________________________________________________

               (с указанием почтового индекса)

проживающий (щие) по адресу ______________________________________

                                   (с указанием почтового

__________________________________________________________________

                           индекса)

Характеристика семьи  (состав,  длительность  брака  (при  наличии

повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт

общения с детьми, взаимоотношения  между  членами  семьи,  наличие

близких родственников и их отношение к  приему  ребенка  в  семью,

характерологические особенности кандидата в  усыновители,  опекуны

(попечители), приёмные  родители,  патронатные  воспитатели);  при

усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие

согласия   второго   супруга  на  усыновление   (удочерение),  при

установлении     опеки    (попечительства)    -   согласие    всех

совершеннолетних членов семьи с  учетом  мнения  детей,  достигших

10-летнего   возраста,   проживающих   совместно   с  гражданином,

выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием  ребенка

(детей) в семью) _________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность ______________________

Характеристика  состояния  здоровья   (общее  состояние  здоровья,

отсутствие заболеваний,  препятствующих  усыновлению  (удочерению)

__________________________________________________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной  платы,  иные

виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным  минимумом,

установленным в регионе) _________________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью __________

Пожелания  граждан  по  кандидатуре  ребенка  (детей)  (количество

детей,   пол,   возраст,   особенности    характера,    внешности,

согласие/несогласие  гражданина  принять в семью ребенка, имеющего

отклонения в развитии;  в случае  согласия  гражданина  принять  в

семью такого  ребенка  необходимо  указать  наличие  у  гражданина

условий  для  воспитания  такого  ребенка,  а  также  дать  оценку

соответствия  пожеланий   гражданина   относительно  количества  и

возраста    детей,   которых   он   хочет  принять  в  семью,  его

возможностям):

__________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности граждан (ина) _____________

__________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (-лей))

быть кандидатами (ом) в усыновители

__________________________________________________________________

     (в том числе: если количество детей, которых гражданин

__________________________________________________________________

        желает принять в семью, больше, чем позволяют его

социально-бытовые условия,

__________________________________________________________________

указывается количество детей, которых гражданин имеет  возможность

                          принять

__________________________________________________________________

в  семью,  а  также  указывается  рекомендуемый  органом  опеки  и

                     попечительства возраст

__________________________________________________________________

ребенка  (детей),  который  может  быть  передан  на  воспитание в

                         данную семью)

Начальник отдела охраны прав

несовершеннолетних             ___________  ______________________

                                 подпись    фамилия, имя, отчество

                          М.П.

14 гражданам, состоящим в  зарегистрированном  браке,  оформляется

одно заключение;

15 указывается  в  зависимости   от   выбранной   формы  семейного

устройства.