Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Мурманска
от 13.11.2014 N 3715

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача заключения о возможности
быть усыновителем и учёт граждан,
желающих усыновить ребенка (детей)"

       Администрация города Мурманска

          КОМИТЕТ ПО ОБРАЗОВАНИЮ

     Отдел охраны прав несовершеннолетних

        пр. Героев-североморцев, д. 33,

 г. Мурманск, 183031 тел./факс (815-2) 43-38-11

         e-mail: pravadeti@yandex.ru

              _______ N _________

         на _________ от ______________

                              Заключение

       отдела охраны прав несовершеннолетних комитета по образованию

       администрации города Мурманска о возможности гражданина12 быть

                усыновителем или опекуном (попечителем)13

   Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга ___________

________________________________________________________________________

   Дата рождения _____, зарегистрированный по адресу: __________________

________________________________________________________________________

                     (с указанием почтового индекса)

   Ф.И.О. (полностью,  отчество  - при  наличии)  второго  супруга  (при

наличии либо в случае обращения обоих супругов) ________________________

________________________________________________________________________

   Дата рождения ___________, зарегистрированный по адресу: ____________

________________________________________________________________________

                    (с указанием почтового индекса)

проживающий (щие) по адресу ____________________________________________

                                         (с указанием почтового

________________________________________________________________________

                               индекса)

   Характеристика  семьи   (состав,   длительность   брака  (при наличии

повторного брака  указать наличие  детей  от  предыдущего  брака),  опыт

общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи,  наличие  близких

родственников   и   их   отношение   к    приему    ребенка   в   семью,

характерологические   особенности   кандидата  в   усыновители,  опекуны

(попечители),   приёмные   родители,   патронатные   воспитатели);   при

усыновлении  (удочерении)  ребенка  одним  из  супругов  указать наличие

согласия второго супруга на усыновление (удочерение),  при  установлении

опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов  семьи  с

учетом   мнения  детей,  достигших  10-летнего   возраста,   проживающих

совместно   с   гражданином,   выразившим   желание    стать    опекуном

(попечителем), на прием ребенка (детей) в семью) _______________________

________________________________________________________________________

   Образование и профессиональная деятельность _________________________

   Характеристика   состояния   здоровья   (общее   состояние  здоровья,

отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению) ________

________________________________________________________________________

   Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды

доходов,   соотношение   размера   дохода   с   прожиточным   минимумом,

установленным в регионе) _______________________________________________

   Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью _____________

________________________________________________________________________

   Пожелания граждан по кандидатуре  ребенка (детей)  (количество детей,

пол,  возраст,  особенности  характера,  внешности,  согласие/несогласие

гражданина  принять  в семью ребенка,  имеющего отклонения в развитии; в

случае согласия гражданина принять в  семью  такого  ребенка  необходимо

указать наличие у гражданина условий  для воспитания такого  ребенка,  а

также  дать  оценку  соответствия   пожеланий  гражданина   относительно

количества и возраста  детей, которых  он  хочет  принять  в семью,  его

возможностям):

________________________________________________________________________

   Заключение о возможности/невозможности граждан (ина) ________________

________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (-лей))

быть кандидатами (ом) в усыновители:

________________________________________________________________________

        (в том числе: если количество детей, которых гражданин

________________________________________________________________________

   желает принять в семью, больше, чем позволяют его социально-бытовые

                              условия,

________________________________________________________________________

    указывается количество детей, которых гражданин имеет возможность

                               принять

________________________________________________________________________

        в семью, а также указывается рекомендуемый органом опеки и

                       попечительства возраст

________________________________________________________________________

   ребенка (детей), который может быть передан на воспитание в данную

                              семью)

   Начальник отдела

охраны прав несовершеннолетних _________________ _______________________

                                    подпись       фамилия, имя, отчество

                              М.П.

   12 гражданам, состоящим в зарегистрированном браке, оформляется  одно

заключение;

   13 указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства.