Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Мурманска от 27 мая 2014 г. N 1580 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача заключения о возможности
быть усыновителем и учёт граждан,
желающих усыновить ребенка (детей)"
(с изменениями от 27 мая 2014 г.)

                  Начальнику отдела охраны прав несовершеннолетних

                  комитета     по    образованию     администрации

                  города Мурманска

                  от _____________________________________________

                     (ФИО    одного    из   супругов    полностью)

                  паспорт: ______________________________________,

                           (серия,  номер,  кем   и  когда  выдан)

                  _______________________________________________,

                  от _____________________________________________

                     (ФИО      второго     супруга      полностью)

                  паспорт: ______________________________________,

                           (серия,  номер,   кем  и  когда  выдан)

                  _______________________________________________,

                  проживающих по адресу: _________________________

                  ________________________________________________

                          Заявление

     Мы __________________________________________________________

                (ФИО супругов полностью и даты рождения)

__________________________________________________________________

просим  дать  заключение  о  возможности   быть   усыновителями  и

поставить  нас  на учёт   в  качестве  кандидатов  в  усыновители.

     Материальные   возможности,   жилищные   условия,   состояние

здоровья  и  характер  работы  позволяют  нам  усыновить  ребёнка.

     Я, __________________________________________________________

                  (ФИО полностью одного из супругов)

работаю __________________________________________________________

        (необходимо описать характер работы: постоянная/временная,

производство/офис/другое,  связана ли с длительными командировками

или нет, режим  работы  и  удалённость  от  дома.  Если  заявитель

пенсионер, то указывается вид пенсионного  обеспечения,  имеющиеся

льготы. Если  заявитель  не  работает,   то  указываются  причины:

"временно, в связи с..." /домохозяйка и т.п., а  так  же  источник

существования)

     Я, __________________________________________________________

                   (ФИО полностью второго супруга)

работаю __________________________________________________________

        (необходимо описать характер работы: постоянная/временная,

производство/офис/другое, связана ли с длительными  командировками

или нет, режим  работы  и  удалённость  от  дома.  Если  заявитель

пенсионер, то указывается вид пенсионного  обеспечения,  имеющиеся

льготы.  Если  заявитель  не  работает,  то  указываются  причины:

"временно, в связи с." /домохозяйка и  т.п.,  а  так  же  источник

существования)

     Проживаем в _________________________________________________

       (даётся краткая характеристика жилья: постоянное/временное;

__________________________________________________________________

коммунальная/общежитие/отдельная и т.д.;  количество общей и жилой

площади, количество комнат;  принадлежность  жилья:  муниципальный

__________________________________________________________________

фонд/ведомственная/приватизированная    /частная    собственность)

     Совместно с нами проживают: _________________________________

      (указываются все фактически проживающие с заявителями лица и

степень  их  родства   к  ним.   Указывается  наличие  среди  них:

несовершеннолетних,     иждивенцев,    пенсионеров,     инвалидов,

ограниченно и  дееспособных  и  недееспособных,  ограниченных  или

лишённых   родительских   прав.  Дается   описание   отношения   к

усыновлению других членов семьи заявителей)

     Дополнительно    можем     сообщить    о    себе    следующее

_________________________________________________________________.

(указывается   всё,   что    заявители    посчитают   нужным   для

аргументации   успешности   выполнения   ими   роли  усыновителей:

образование, опыт воспитания детей, награды, общественная  работа,

наличие поддержки родственниками и т.п.)

     Настоящим заявлением во  исполнение  требований  Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  даём  (даю)

своё согласие отделу охраны прав  несовершеннолетних  комитета  по

образованию  администрации  города  Мурманска  на  обработку  моих

персональных данных. Настоящее  согласие  выдано  без  ограничения

срока его действия.

     _____________                     ______________________

        (дата)

                                       ______________________

                                        (подписи заявителей)