Приложение N 5. Заявление о выборе и предоставлении земельного участка для целей, не связанных со строительством

Приложение N 5
к Порядку

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

            О ВЫБОРЕ И ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

              ДЛЯ ЦЕЛЕЙ, НЕ СВЯЗАННЫХ СО СТРОИТЕЛЬСТВОМ

                                 Главе администрации города Мурманска

                                 от ____________________________________

                                     фамилия, имя, отчество гражданина

                                     (индивидуального предпринимателя),

                                 _______________________________________

                                    или наименование юридического лица

                                 ___________________________________<*>,

                                 Адрес:_________________________________

                                        адрес местожительства или адрес

                                       местонахождения юридического лица

                                 _______________________________________

                                       и адрес для корреспонденции

                                 Телефон _______________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

  Прошу  рассмотреть  возможность  предоставления земельного участка для

  целей, не связанных со строительством для ____________________________

                                              назначение (наименование)

                                                      объекта

  _______________________________________________________ расположенного

  ______________________________________________________________________

               предполагаемое место размещения объекта

  на праве _________________ ориентировочной площадью __________________

          испрашиваемое право                     обоснование примерного

         на земельный участок                            размера

  ______________________________________________________________________

  земельного участка

  Приложение:

  а)  документ, подтверждающий полномочия представителя, в случае подачи

  заявления  представителем заявителя и копия документа, удостоверяющего

  личность представителя;

  б)  копия  документа,  удостоверяющего  личность (для физических лиц и

  лиц, зарегистрированных в качестве индивидуальных предпринимателей);

  в)  копия  свидетельства  о регистрации по месту пребывания - в случае

  отсутствия  регистрации  заявителя  по  месту жительства на территории

  Российской Федерации;

  г)  копия  свидетельства  о  государственной  регистрации юридического

  лица;

  д)  копия  свидетельства  о  внесении  записи в Единый государственный

  реестр юридических лиц;

  е)  копия свидетельства о государственной регистрации физического лица

  в качестве индивидуального предпринимателя;

  ж)  копия  свидетельства  о  внесении  записи в Единый государственный

  реестр индивидуальных предпринимателей;

  з) схема предполагаемого места размещения объекта<**>.

  ____________        _______________        ___________________________

     (дата)              (подпись)              (расшифровка подписи)

  <*>  в  случае  если заявление оформляется представителем заявителя, в

  данной  графе указываются: фамилия и инициалы представителя, фамилия и

  инициалы  заявителя,  реквизиты  документа, подтверждающего полномочия

  представителя (наименование, дата и номер).

  <**>   предоставляется   заявителем   по  собственной  инициативе  для

  определения местоположения земельного участка.