Приложение N 1. Заявление на установление отцовства

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Мурманска от 30 октября 2013 г. N 3047 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача согласия на установление
отцовства в случаях,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации"
(с изменениями от 30 октября 2013 г.)

                      Заместителю главы администрации города Мурманска -

                      начальнику управления _____________________________

                      административного округа

                      от ________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество Заявителя)

                      документ, удостоверяющий личность,

                      ___________________________________________________

                      серия ___________________ номер ___________________

                      выдан ____________________________________________,

                                        (кем, дата выдачи)

                      проживающего по адресу: ___________________________

                             Заявление

     Прошу выдать  согласие  на  установление  мною отцовства в отношении

ребёнка гражданки ______________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество матери ребенка)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребёнка)

свидетельство о рождении ребёнка ____________, выдано __________________,

                                (серия, номер)        (кем, дата выдачи)

проживающего по адресу: ________________________________________________.

     С  матерью  ребёнка  в  зарегистрированном   браке  не  состою (ял).

     Мать ребёнка, ________________________, ____________________________

                   (фамилия, имя, отчество)   (выбрать вариант, умерла,

_________________________________________________________________________

    решением суда признана недееспособной, лишена родительских прав,

              местонахождение матери не установлено)

     Согласие ребенка, достигшего десятилетнего возраста, на установление

мною отцовства имеется.

     Согласие  законного  представителя  ребёнка  на   установление  мною

отцовства имеется.

     Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие администрации города

Мурманска и её структурным  подразделениям на обработку моих персональных

данных. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.

"___" __________ 20__ г.                            _____________________

                                                          (подпись)