Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 10.12.2014 N 617
Направление на консультацию
В ____________________________________________________________________
Наименование медицинской организации
Штамп медицинской
организации,
выдавшей направление 1. Фамилия _______________________________________
Имя ____________ Отчество ________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) _____________
3. Адрес (по месту проживания) ___________________
4. Номер полиса ОМС ____ Код медицинской организации приписки ________
Наименование медицинской организации приписки ___________________________
5. Серия паспорта ______ Номер паспорта (свидетельства о рождении)____
6. Код направившей медицинской организации __ Наименование направившей
медицинской организации
_________________________________________________________________________
7. Место работы (учебы) ______________ должность _____________________
8. ИВОВ, УВОВ и др. особые категории _____ Группа инвалидности _______
10. Нетрудоспособен с ________ число дней нетрудоспособности _________
11. Направляется к врачу _____________________________________________
12.Дата консультации _______________ кабинет N _______ время _________
13. Диагноз: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сопутствующий ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. Цель направления _________________________________________________
15. Краткий анамнез заболевания ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16. Данные обязательного минимального обследования
(помимо описаний и заключений, обязательным является наличие самого
документа обследования (рентгенограмма, пленка ЭКГ, принтерные распечатки
картины (или диск при РКТ, МРТ, сцинтиграмма и т.д., которые подлежат
возврату)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________
<< Назад |
Приложение >> N 2. Направление на исследование |
|
Содержание Приказ Министерства здравоохранения Мурманской области от 10 декабря 2014 г. N 617 "Об утверждении форм бланков направления... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.