Приложение N 2. Направление на исследование

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 10.12.2014 N 617

                       Направление на исследование

   В ____________________________________________________________________

                  Наименование медицинской организации

Штамп медицинской

организации,

выдавшей направление   1. Фамилия _______________________________________

                       Имя ____________ Отчество ________________________

                       2. Дата рождения (число, месяц, год) _____________

                       3. Адрес (по месту проживания) ___________________

                       4. Номер полиса ОМС ______________________________

Код медицинской организации приписки ___________ Наименование медицинской

организации приписки ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

   5. Серия  паспорта  (св-ва  о  рождении) ____ номер паспорта  (св-ва о

рождении) ________

   6. Код  направившей  медицинской   организации __________ Наименование

направившей медицинской организации

_________________________________________________________________________

   7. Место работы (учебы) ______________ должность _____________________

   8. ИВОВ, УВОВ и др. особые категории _________________________________

   9. Наименование исследования _________________________________________

_________________________________________________________________________

   10. Дата исследования _____ кабинет N_______ время _____

   11. Диагноз: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________