Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление условно разрешенного вида использования земельного участка или объекта капитального строительства

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Мурманска от 23 августа 2017 г. N 2762 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на осуществление
условно разрешенного вида использования
земельного участка или объекта
капитального строительства"
(с изменениями от 30 сентября 2016 г., 23 августа 2017 г.)

                           Председателю комитета градостроительства

                           и территориального развития

                           администрации города Мурманска

                           от _____________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя, для юридических

                                 лиц - полное и (или) сокращенное

                                  наименование юридического лица)

                           действующего от имени

                           _________________________________________

                              (Ф.И.О. или наименование заявителя)

                           на основании

                           _________________________________________

                                (указываются данные документа,

                           подтверждающего полномочия представителя)

                           зарегистрирован по адресу:

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                                    (контактный телефон, адрес

                                         электронной почты)

Заявление
о предоставлении разрешения на осуществление условно разрешенного вида использования земельного участка или объекта капитального строительства

    Прошу предоставить   разрешение  на  условно   разрешенный   вид

использования

земельного участка
объекта капитального строительства

                             (указать нужное)

с кадастровым номером: ___________________________________________ ,

расположенного в г. Мурманске ______________________________________

____________________________________________________________________

     (указывается улица, проспект, бульвар, проезд, переулок

       и т.д., расположение земельного участка или объекта)

____________________________________________________________________

   (указывается испрашиваемый условно разрешенный вид использования)

    Приложение: перечень приложенных документов

- __________________________________________________________________

- __________________________________________________________________

    Настоящим даю согласие на обработку своих  персональных  данных,

указанных в данном заявлении и предоставленных мною в документах,  в

том числе: сбор, систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение

(обновление,  изменение),   уничтожение   персональных   данных,   с

использованием средств автоматизации или без использования  таковых,

в  целях   получения   разрешения   на   условно   разрешенный   вид

использования   земельного   участка   или    объекта   капитального

строительства.

__________________      ____________     ________________

   (должность)            (подпись)         (Ф.И.О.)

"____" _____________ 20___ г.

М.П.